Lampiran 3.

Daftar Tilik Petugas Pemantauan Ibu Hamil Resiko Tinggi

DAFTAR TILIK KEGIATAN
PEMANTAUAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI

Status Petugas :
Nama Petugas :
Tanggal Kegiatan :

No Kegiatan Ya Tidak TB Jumlah CR%

Persiapan
1. Petugas mempersiapkan surat tugas yang telah ditanda
tangani oleh kepala puskesmas.
2. Petugas menyiapkan data ibu hamil resiko tinggi dari
buku register KIA/register online dan rekam medis,
yang meliputi:
a. Nama
b. Alamat
c. Umur atau tanggal lahir
d. Kondisi kehamilan beresiko tinggi, yang meliputi:
- Primipara muda usia kurang dari 16 tahun
- Primipara muda tua lebih dari 35 tahun
- Primipara sekunder dengan usia anak terkecil
lebih dari 5 tahun
- Tinggi badan kurang dari 145 cm
- Riwayat kehamilan yang buruk (pernah
keguguran, pernah persalinan premature, bayi
lahir mati, riwayat persalinan dengan tindakan
[ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, seksio
sesaria], pre-eklampsia/eklampsia, gravida
serotinus, kehamilan dengan perdarahan
antepartum)
- Kehamilan dengan penyakit ibu yang
mempengaruhi kehamilan.
3. Petugas menyiapkan dan membawa alat yang
diperlukan, meliputi:
a. Stetoskop
b. Termometer
c. Timbangan berat badan
d. Midline
e. Pengukur tinggi badan
f. Formulir pemantauan ibu hamil resiko tinggi/buku
kegiatan pemantauan ibu hamil resiko tinggi
Pelaksanaan
1. Petugas mengucapkan salam, dan memperkenalkan
diri.
2. Petugas menunjukkan surat tugas kepada ibu hamil
resiko tinggi.
3. Petugas mengutarakan maksud dan tujuan kedatangan
kunjugan rumah.
4. Petugas meminta Informed consent secara lisan
mengenai kegiatan yang akan dilakukan.
5. Petugas melakukan anamnesis, yang meliputi:
a. Re-identifikasi
b. Keluhan sekarang
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik, yang meliputi:
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital : TD, HR, Suhu, RR
c. Mengukur BB
d. Mengukur TB
e. Pengukuran LILA
f. Mengukur tinggi fundus uteri
g. Pemeriksaan letak janin (leopold)
7. Petugas melakukan konseling bilamana ada masalah
persepsi terhadap resiko tinggi kehamilan.
8. Petugas melakukan edukasi sesuai dengan
permasalahan hasil pemantauan, meliputi: perawatan
kehamilan, pencegahan kelainan bawaan, persalinan
dan inisiasi menyusu dini (IMD), nifas, perawatan bayi
baru lahir, ASI eksklusif, kontrasepsi dan imunisasi
pada bayi.
9. Petugas melakukan observasi/komunikasi dengan
keluarga tentang kesiapan menghadapi resiko tinggi ibu
hamil dan resiko persalinan.
10. Petugas menulis hasil kegiatan pemantauan pada
formulir/buku kegiatan pemantauan ibu hamil resiko
tinggi
11. Petugas mengevaluasi kegiatan kunjungan ibu hamil
resiko tinggi.
12. Petugas membuat laporan kegiatan kunjungan
berdasarkan hasil pemantauan ibu hamil resiko tinggi.
13. Petugas membuat rencana tindak lanjut kegiatan
kunjungan ibu hamil resiko tinggi.
Jumlah

Total