LAPORAN PENDAHULUAN

Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)

Disusun oleh :

ANDI MASTY AMIRAH

142 2017 0027

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN

A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN RASA NYAMAN

(NYERI)
1. FISIOLOGI
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri
yang dimaksud adalah nocieptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki nyeri yang terbesar pada kulit dan mukosa,
khusunya pada persendian dinding arteri, hati dan kandung kemih.
2. KLASIFIKASI
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya
berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis
adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

3. STIMULUS
Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan reseptor.
Reseptoryang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang
berespon terhadap stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus
nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta
mekanik. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer, lalu
memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya
sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medula spinalis. Pesan nyeri dapat
berinteraksi dengan sel-sel inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai
otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi
kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengetahuan dan pengalaman yang lalu
serta kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri(Potter & Perry, 1997).
4. TEORI
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.
(NANDA, 2015). Nyeri kronisserangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan (NANDA, 2012).

5. INTENSITAS
Aspek–aspek multidimensional yang mempengaruhi nyeri dapat digunakan oleh
perawat untuk mengkaji nyeri sehingga dapat ditentukan manajemen nyeri yang sesuai.
Ada beberapa aspek yang perlu dikaji pada nyeri yang biasanya disebut sistem P
(Paliatif/Provokatif), Q (Quality), R (Regio), S (Severity), dan T (Time). Namun
pembahasan hanya difokuskan padaseverity/keparahan. Keparahan atau intesitas nyeri
adalah karakteristik paling subjektif pada nyeri. Apabila digunakan skala untuk menilai
nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 poin (AHCPR, 1992 dalam Potter & Perry,
1997).
Prinsip dalam pengkajian nyeri meliputi pengkajian subjektif dengan deskripsi
verbal dari klien dan data objektif dari hasil observasi tingkah laku klien, serta penilaian
nyeri dari klien sendiri.
Dalam melakukan anamnesis pada klien, riwayat nyeri perlu dikaji secara
mendalam, yaitu meliputi :
a. Lokasi. Untuk menentukan lokasi nyeri pada klien, ajukan pertanyaan berikut.
1) Di bagian tubuh mana yang terasa nyeri ? (jika perlu gunakan gambar).
2) Apakah nyeri yang dirasakan ada didalam atau permukaan kulit ?
3) Apakah nyeri dirasakan pada satu tempat saja ?
4) Jika nyeri dirasakan pada lebih dari satu titik, apakah intensitasnya sama ?
5) Apakah nyeri dirasakan pada dua sisi tubuh ? Jika ya, apakah pada sisi lain
juga sama?
b. Esktensi atau radiasi. Untuk menentukan ekstensi dan radiasi nyeri pada klien,
ajukan pertanyaan berikut.
1) Nyeri berasal dari mana, apakah dari suatu area atau dari satu titik saja ?
2) Bagaimana pola penyebaran nyeri ?
3) Apakah nyeri terasa menjalar ? Jika ya, menjalar kemana ?
c. Awitan atau pola. Untuk menentukan pola dan awal nyeri itu timbul, ajukan
pertanyaan berikut.
1) Kapan nyeri itu mulai timbul ? Apakah menetap atau kadang-kadang ?
Apakah terjadi dalam waktu yang sama, setiap hari, bulan atau musim tertentu
?
2) Apa yang memicu nyeri ? Apakah ada sesuatu yang khusus ? Jelaskan ?
3) Apakah nyeri terjadi secara mendadak atau bertahap ? Apakah terus-menerus
atau kadang-kadang ? Apakah ada periode sela ? Jika ya, apakah nyeri
kemudian hilang atau hanya membaik saja ?
4) Apakah pola nyeri berubah sejak nyeri timbul ?
d. Durasi. Untuk menentukan durasi nyeri klien, ajukan pertanyaan berikut.
1) Berapa lama nyeri dirasakan ? Adakah waktu terbebas dari rasa nyeri sebelum
serangan kembali ?
2) Apakah nyeri itu konstan, intermiten, ritmik, bergetar, atau berdenyut ?
e. Karakter atau kualitas. Untuk menentukan kualitas nyeri ajukan pertanyaan berikut.
1) Apakah nyeri tumpul, tajam, membakar, atau berdenyut ?
f. Intensitas. Untuk menentukan intensitas atau tingkatan nyeri klien, gunakan skala
nyeri. Skala nyeri banyak macamnya (Rahariyani, 2008).
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (1996) terdapat beberapa pengukuran skala nyeri yaitu
sebagai berikut:

1) Skala intensitas nyeri Bourbonais

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.

2) Skala intensitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

 4) Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda, menampilkan wajah bahagia
hingga wajah sedih, juga di gunakan untuk mengekspresikan rasa nyeri.
Gambar 2.1 Skala wajah untuk nyeri

Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat menggunakan
skala dari 0-10.

6. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

a. Faktor resiko
1) Nyeri akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Gangguan tidur
 Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

2) Nyeri kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun
 b. Factor predisposisi
 Trauma
 Peradangan
 Trauma psikologis
c. Factor presipitasi
 Lingkungan
 Suhu ekstrim
 Kegiatan
 Emosi

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. PENGKAJIAN
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana
timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
 R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. Diagnose : Nyeri akut
Batasan karakteristik :
1) Mengkomunikasikan descriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman nyaman,
mual, kram otot)
2) Menyeringai
3) Rentang perhatian terbatas
4) Pucat
5) Menarik diri

Factor yang berhubungan :

1) Biologis
2) Kimia
3) Fisik
4) Psikologis

b. Diagnose: Nyeri kronis

Batasan karakteristik :
Subyektif
1) Depresi
2) Keletihan
3) Takut kembali cidera

Obyektif
1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
2) Anoreksia
3) Perubahan pola tidur
4) Wajah topeng
 5) Perilaku melindungi
6) Iritabilitas
7) Perilaku protektif yang dapat diamati
8) Penurunan interaksi dengan orang lain
9) Gelisah
10) Berfokus pada diri sendiri
11) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi
tubuh)
12) Perubahan berat badan

Factor yang berhubungan :

1) Kanker metastasis
2) Cedera
3) Neurologi
4) Arthritis

3. INTERVENSI
a. Diagnose: Nyeri akut
NOC :
 Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
 Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
 Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan
NIC:
 Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
 Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau obat
bebas secara aman dan efektif
 Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
b. Diagnose: Nyeri kronis
NOC:
 Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
 Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat
dengan peristiwa hidup
 Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan
melankolia dan mempertahankan minat dengan peristiwa hidup
 Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang kognitif dan
emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri fisik
 Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
 Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.
NIC:
 Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan atau
menghilangkan nyeri
 Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
 Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi pola
pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis
 Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi
stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan
peran hidup.
 Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas
secara aman dan efektif
 Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan,
dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik
depresi maupun peningkatan alam perasaan
 Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat
yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang menekankan
perubahan perilaku bersama
  Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi pengendalian
pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien
 Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung
jawab terhadap perilakunya sendiri.

4. PATOFISIOLOGI (PATHWAY)
Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap transduksi, di mana hal
ini terjadi ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh distimulasi oleh
berbagai stimulus, seperti faktor biologis, mekanis, listrik, thermal, radiasi dan lain-lain.
Serabut saraf tertentu bereaksi atas stimulus tertentu.
Beberapa istilah untuk sensasi nyeri ini adalah nyeri cepat (fast pain) dan nyeri
lambat (slow pain). Fast pain (nyeri cepat) dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau
thermal (yaitu serabut saraf A-Delta), sedangkan slow pain (nyeri lambat) biasanya
dicetuskan oleh serabut saraf C).
Tahap selanjutnya adalah transmisi, di mana impuls nyeri kemudian
ditransmisikan serat efferen (A-Delta dan C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn, di
mana di sini impuls akan bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III). Impuls
kemudian menyeberang ke atas melewati traktus spinothalamus anterior dan lateral.
Beberapa impuls yang melewati traktus spinothalamus lateral diteruskan langsung ke
thalamus tanpa singgah di formatio retikularis membawa impuls fast pain. Di bagian
thalamus dan korteks serebri inilah individu kemudian dapat mempersepsikan,
menggambarkan, melokalisasi, menginterpretasikan dan mulai berespon terhadap nyeri.
Beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui traktus paleospinothalamus pada
bagian tengah medulla spinalis. Impuls ini memasuki formatio retikularis dan sistem
limbik yang mengatur prilaku emosi dan kognitif, serta integrasi dari sistem saraf
otonom. Slow painyang terjadi akan membangkitkan emosi, sehingga timbul respon
terkejut, marah, cemas, tekanan darah meningkat, keluar keringat dingin dan jantung
berdebar-debar (Prasetyo, 2010).
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.

Jakarta : Salemba Medika.

Anonim. 2016. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik

Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan.

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Kozier, Barbara, Glenora Erb, Audrey Berman, Shirlee J. Snyder. 2009. Buku Ajar Praktik

Keperawatan Klinis, Edisi 5. Jakarta: EGC.

Nurafif A.H dan Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis. Jakarta: Mediaction.

Prasetyo, S. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Rahariyani D. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen.

Jakarta: EGC.