Jayapura, .........................................2019
Kepala SMA ……
Keterangan
1. Kolom aktivitas diisi dengan aktifitas pokok (misal : mengajar, upacara, membiimbing siswa, dll)
2. Kolom keterangan aktivitas diisi dengan penjelasan atas aktifitas pokok yang dikerjakan ( misal : mengajar mapel apa, tema pembelajaran, kelas berapa, dst)
3. Kolom satuan diisi dengan (1 dokumen atau 1 aktivitas/kegiatan)
4. Kolom waktu diisi dengan satuan waktu menit untuk masing2 aktivitas
5. Kolom catatan atasan diisi oleh atasan (guru/TU oleh kepsek), Bagi Kepsek oleh Kepala Bidang
6. Kolom validator diisi oleh atasan