REFERAT

HERNIA INGUINALIS

Disusun Oleh:
Angelina Evita Dwiyanti (1415030)
Almiya Khansa’ Putri (1415174)
Fauzie Ilhamsyah Megantara (1415055)
Astriani O. BR. Silaban (1315203)
Dharmanadi Siddharta Welliangan (1415155)

Pembimbing:
dr. Dono Pranoto, Sp.B., M.Kes

BAGIAN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG
2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................2
LAPORAN PASIEN ................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................................7
2.1 Embriologi ...........................................................................................................7
2.2 Anatomi ...............................................................................................................8
2.3 Definisi ..............................................................................................................15
2.4 Etiologi ..............................................................................................................15
2.5 Klasifikasi ..........................................................................................................16
2.6 Patofisiologi .......................................................................................................16
2.7 Gejala Dan Tanda Klinik ....................................................................................17
2.7.1. Gejala ......................................................................................................17
2.7.2 Tanda Klinik.............................................................................................18
2.8 Komplikasi .........................................................................................................19
2.9 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................................19
2.9.1 Laboratorium ............................................................................................19
2.9.2 Pemeriksaan Radiologis ............................................................................19
2.10 Penatalaksanaan ...............................................................................................20
2.10.1 Penanganan Segera .................................................................................20
2.10.2 Teknik Operasi Hernia ............................................................................23
2.10.2.1 Operasi Hernia Inguinalis Lateralis ...........................................23
2.10.2.2. Shouldice.................................................................................28
2.10.2.3 Lichtenstein Tension Free.........................................................29
BAB III SIMPULAN ..............................................................................................31

2
 LAPORAN PASIEN

IDENTITAS UMUM

• Nama : Asep Imanuddin

• Usia : 53 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status Marital : Menikah
• Agama : Islam
• No RM : 01.405.309
• DPJP : dr. Landry, Sp.B
• Tgl Masuk : 19 Maret 2019
• Diagnosis : Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata

ANAMNESIS TANGGAL 19 Maret 2019

Keluhan Utama:
Tonjolan di lipat paha kanan
Riwayat Penyakit:
Seorang laki-laki, usia 54 tahun, datang dengan keluhan adanya tonjolan pada
lipat paha kanan yang dirasa timbul sejak 1 tahun yang lalu. Tonjolan awalnya
berukuran sebesar kelereng, hilang timbul, biasanya timbul ketika bekerja dan
mengangkut bahan bangunan, dan menghilang dengan tiduran. Tidak dirasa adanya
nyeri saat itu. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, tonjolan tersebut semakin besar, tidak
menghilang walau dengan tiduran, dan dirasa sangat nyeri (VAS 7).

Sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak nafsu makan karena mual. Setiap makan
ataupun minum, pasien muntah. Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada
keluhan BAK.

Riwayat Berobat: 3 bulan yang lalu, pasien berobat ke puskesmas, dan dirujuk ke rumah
sakit. Namun pasien tidak ke rumah sakit saat itu. 1 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengonsumsi parasetamol karena nyeri.

3
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Tidak ada riwayat gejala pembesaran prostat, TB paru, ataupun batuk
kronis menahun.
Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan
pasien. HT (-), DM (-).

Riwayat Kebiasaan: pasien merokok +- 12 batang/hari sejak SMP. Pasien jarang makan
sayur, kadang-kadang minum alkohol.

Riwayat Alergi: tidak ada alergi obat.

Riwayat Operasi: (-).

PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 19 Maret 2019

Keadaan Umum: compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Kesan sakit : sedang
TB/BB : 155 cm/48 kg
BMI : 19,97,06 kg/mm2 (normal)
TTV :
• TD : 130 / 90 mmHg
• N : 90 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
• R : 20 x / menit
• S : 37°C
Kulit : Normal
Kepala : Mata: Tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
• Pulmo : simetris, sonor, VBS +/+, Rh -/-, Wh-/-
• Cor: BJ S1 S2 murni, reguler, murmur –
Abdomen :
• Inspeksi : datar, tampak benjolan di inguinal.
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : soepel
Extremitas : akral hangat, CRT < 2’’, oedem -/-

4
Genital : dalam batas normal

Status lokalis a/r inguinal dextra:

• Inspeksi : tampak tonjolan berukuran sebesar bola pingpong, warna sama
dengan warna kulit.
• Palpasi : konsistensi lunak, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (+), diameter 6
cm.

DIAGNOSIS BANDING

Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata

Hernia inguinalis medialis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi rutin
Foto thorax PA

DIAGNOSIS KERJA
Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata

PENATALAKSANAAN
Rawat inap
Infus RL 1000 cc/24jam
Bioxon 1 gram
Esomax 40 mg
Hernioraphy

5
 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, danisi
hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan
hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan
lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll.
Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek,
serta hernia femoralis.
Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk.
Usus keluar saar berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila
didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga
perut, hernia disebut hernia ireponibel.
Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis
medialis dimana hernia inguinalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari
hernia inguinalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia
inguinalis lebih banyak ditemukan pada pria dari wanita. Perbandingan antara pria dan
wanita yang menderita hernia inguinalis 7:1.
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari
rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari vena
epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam canalis inguinalis (canalis
inguinalis berisi funiculus spermaticus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada
perempuan) dan jika cukup panjang, maka akan terjadi suatu penonjolan yang keluar
dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skrotum sehingga disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia
inguinalis medialis, karena terdapat pada bagian pembuluh vena epigastrika inferior,
menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach. Hernia inguinalis medialis
karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak
disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

6
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1 Embriologi

Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior
gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen
yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis
adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral
gubernaculum bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis
testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi
gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga yang
tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan
yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Testis turun melalui annulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam
tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudia dibungkus oleh suatu lipatan refleks
processus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai
tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum membentuk
tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen
processus vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atau segera
sesudahnya. Di samping dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari
processus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari
dinding abdomen anterior yang dilewatinya.

7
 Gambar 2.1 Descensus Testis

Lapisan processus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk ke
dalam saluran inguinal di sekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus
vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomali inguinal. Pada wanita
ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentun
rotundum yang melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya
menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna.

2.2 Anatomi

Lapisan Dinding Abdomen

1. Kulit
Kulit dinding anterolateral abdomen terdiri dari lapisan kulit, jaringan subcutis,
fascia dan otot, jaringan ekstraperitoneum dan peritoneum. Bila diperhatikan
pada permukaan kulit abdomen tampak garis yang berjalan horizontal disebut

8
 garis Langer yang sering digunakan oleh ahli bedah dalam melakukan irisan
dinding abdomen. Arah tersebut memberikan penyembuhan yang lebih baik
daripada irisan yang menyilang garis tersebut.
2. Fascia Superficialis
Fascia dinding abdomen terdiri dari lapisan superficialis dan lapisan profunda.
Lapisan ini berisi pembuluh darah, saluran getah bening dan saraf.
a) Lapisan superficialis
Pada sebagian besar dinding abdomen fascia superficialis terdiri dari lapisan
jaringan lemak yang kadang sangat tebal (bisa mencapai 8cm atau lebih
pada pasien obesitas). Fascia terdapat di sebelah atas ligamentum inguinale
ini dapat dibagi menjadi dua lapisan yaitu a) lapisan lemak yang letaknya
superficialis disebut sebagai fascia Camperi/panniculus adiposus
abdominis, b) lapisan membranosa yang letaknya lebih profunda disebut
fascia Scaprae/stratum membranosum. Terdiri dari jaringan ikat dan sedikit
lemak dan terdapat lebih profunda. Pada daerah fascia Camperi melanjutkan
diri sebagai fascia superficialis sedangkan fascia Scarpae melanjutkan diri
sebagai fascia profunda (fascia lata). Pada perineum, fascia Scarpae juga
melanjutkan diri sebagai fascia Collesi yang membungkus scrotum dan
penis
b) Lapisan profunda
Lapisan ini disebut fascia investiens abdominis dan merupakan lapisan tipis
jaringan areoler yang membungkus erat otot, appeneurosis dan struktur
neuromuskuler sehingga sulit dipisahkan dengan jaringan yang dilapisinya.
3. Otot
Otot dinding abdomen anterior terdapat empat buah otot yang membentuk
dinding anterolateral abdomen yaitu satu otot di bagian tengah yang disebut
musculus rectus abdominis dan tiga buah otot di sebelah lateralnya yaitu
musculus obliquus externus abdominis, musculus obliquus internus abdominis
dan musculus transverses abdominis. Otot ini beserta appeneurosisnya
melindungi isi abdomen dan susunan otot yang baik dapat mencegah terjadinya
hernia.

9
 Gambar 2.2 Otot Pembentuk Dinding Abdomen Anterior

a) Musculus obliquus externus abdominis

Otot ini terletak anterolateral dan merupakan otot terbesar serta paling
superficial dari otot lateral dinding abdomen. Jaringan otot terdapat di sebelah atas
lateral sedangkan bagian lain merupakan aponeurosis. Arah serabut berjalan ke
bawah medial dan anterior. Otot ini berorigo pada permukaan luar costa V sampai
costa XII dekat arcus costalis. Serabutnya menuju ke bagian anterior abdomen dan
berinsersi di linea alba, tuberculum pubicum dan setengah bagian crista pubica.
Setengah bagian atas otot ikut membentuk vagina musculi recti abdominis dan
setengah bagian bawah melekat pada bagian depan crista iliaca. Sebagian besar
otot ini berakhir sebagai aponeurosis yang bersatu dengan aponeurosis dua otot
lain untuk membentuk garis median dan membentuk linea alba. Antara spina iliaca
anterior superior dan tuberculum pubicum, aponeurosis ini membentuk
ligamentum inguinale. Di atas tuberculum pubicum, aponeurosis menipis dan
membentuk celah segitiga yang disebut annulus inguinalis superficialis yang

10

 merupakan tempat lemah dari aponeurosis musculus obliquus externus abdominis
dan dinding depan abdomen.
b) Musculus obliquus internus abdominis
Otot ini terdapat di sebelah dalam musculus obliquus externus abdominis dengan
arah serabut berlawanan dengan serabut musculus obliquus externus abdominis.
Origo otot ini berada pada dua pertiga bagian depan crista iliaca, dua pertiga bagian
lateral ligamentum inguinale dan pada fascia lumbalis. Otot ini juga ikut menjadi
dasar trigonum lumbale bersama lumbodorsalis. Karena daerah ini lebih tipis maka
trigonum lumbale dapat menjadi tempat terjadinya hernia lumbalis.
c) Musculus transversus abdominis
Otot ini merupakan lapisan paling dalam yang terletak di sebelah dalam musculus
obliquus internus abdominis dengan arah serabut yang berjalan horizontal ke
depan. Musculus transverses abdominis bagian dekat pelvis berorigo pada crista
iliaca dan satu pertiga bagian lateral ligamentum inguinale, bagian atas di
permukaan dalam enak iga terbawah bagian rawan dan berhubungan dengan
diafragma dna bagian lain di fascia lumbalis. Otot ini berinsertio pada linea alba,
processus xiphoideus dan symphisis pubica. Serabut bagian bawah ikut
membentuk falx inguinalis yang merupakan bagian pinggir bebas dan menjadi
lebih lemah sehingga menjadi tempat potensial terjadinya hernia.
d) Musculus rectus abdominis
Terdapat pada bagian anterior abdomen dan terdiri dari dua bagian yang terletak
pada sisi kanan dan kiri linea alba. Otot ini dibungkus vagina tendineum yang
terbentuk dari aponeurosis ketiga otot di sebelah lateralnya. Batas lateral otot ini
bersama vagina tendineum dapat diraba atau terlihat berbentuk konveks yang
disebut linea semilunaris (Splegei). Musculus rectus abdominis mempunyai origo
pada processus xiphoideus dan cartilage costae kelima sampai ketujuh dan
berinsertio pada symphisis pubica.
Vagina musculi recti abdominis merupakan sarung yang membungkus
musculus rectus abdominis yang dibentuk oleh aponeurosis ketiga otot di sebelah
lateralnya. Lapisan aponeurosis yang membentuk vagina musculi recti abdominis.
Batas paling bawah bagian belakang mempunyai pinggir agak melengkung yang
disebut linea arcuata (linea semicircularis Douglass). Pada tempat ini terdapat
arteri epigastrica inferior memasuki vagina musculi recti abdominis lalu menuju
ke atas untuk beranastomosis dengan arteria epigastrica superior.

11

 4. Fascia transversa
Merupakan fascia tipis yang membatasi musculus transverses abdominis.
Fascia transversalis dibagi menjadi dua: terletak sedikit sebelum yang lainnya,
bagian dalam lebih tipis dari bagian luar, keluar dari tendon otot transversalis
pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris.
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk
oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang
penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagai mana pada titik McVay.
5. Lemak extraperitoneal
Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam jumlah
yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum
parietale.
6. Peritoneum parietale
Merupakan membrane serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga
pelvis.
Anatomi Regio Inguinalis
Dinding abdomen ikut membentuk ligamentum inguinale dan canalis inguinalis.
Pada daerah ini juga terdapat annulus inguinalis yang merupakan pintu dari canalis
inguinalis. Annulus inguinalis superficialis berbentuk seperti segitiga yang dibentuk
oleh aponeurosis musculus obliquus externus abdominis. Basisnya dibentuk oleh crista
pubica dengan apex mengarah ke superolateral. Sisi annulus dibentuk crus medialis dan
crus lateralis. Annulus ini dapat diraba di atas dan sedikit lateral tuberculum pubicum.
Annulus inguinalis profundus berbentuk agak oval, terletak 1,3cm di atas pertengahan
ligamentum inguinale dan lateral terhadap arteria epigastrica inferior. Annulus ini
batasnya kurang tegas dan dibentuk oleh fascia transversalis.
Cannalis inguinalis
Cannalis inguinalis merupakan sebuah saluran intermuscularis yang letaknya miring
pada region inguinalis. Saluran ini terdapat pada laki-laki maupun wanita. Canalis
inguinalis terletak di atas sejajar dengan ligamentum inguinale, dimulai dari annulus
inguinalis profundus di sebelah lateral sampai keluar pada annulus inguinalis
superficialis di sebelah medial. Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inchi (4cm)
pada orang dewasa dan membentang dari annulus inguinalis profundus

12

Batas-batas canalis inguinalis
Dinding depan: aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan di sebelah lateral
diperkuat oleh serabut m. obliquus internus abdominis
Dinding belakang: dibentuk oleh fascia transversa dengan bagian medial diperkuat
oleh tendo conjuctivus
Dinding bawah: dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligamentum lacunare
Dinding atas: dibentuk oleh serabut-serabut melengkung dari m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis

Gambar 2.3 Canalis Inguinalis

Adanya canalis inguinalis pada laki-laki memungkinkan stuktur yang terdapat

dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan
sebaliknya. Pada perempuan canalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan
ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus. Adanya canalis
inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan
merupakan suatu tempat yang lemah. Tata letak canalis inguinalis untuk mengatasi
kelemahan ini:
1. Dinding anterior canalais inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut m. obliquus
internus abdominis tepat di depan annulus inguinalis profundus

13

2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat di
belakang annulus inguinalis superficialis
3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, partus) serabut-serabut paling
bawah m. obliquus internus abdominis dan m.t ransversus abdominis yang melengkung
berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai.
Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis kearah dasar sehingga sebenarnya canalis
inguinalis menutup
4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat seperti pada defekasi dan partus, secara
alamiah orang dalam posisi jongkok, articulation coxae fleksi dan permukaan anterior
tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian
bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas
Funiculus Spermaticus
Funniculus Spermaticus dibentuk oleh kumpulan tiga nervus, tiga arteri, plexus
venosus pampiniformis, dan vas deferens yang melalui canalis inguinalis dan berjalan
menuju atau berasal dari testis. Funiculus spermaticus ini dilapisi tiga lapisan fascia
konsentris yang berasal dari lapisan dinding perut yaitu fascia konsentris yang berasal
dari lapisan dinding perut yaitu fascia spermatica interna, musculus cremaster dan
fascia spermatica externa.
Di dalam funiculus spermaticus laki-laki terdapat canalis inguinalis yang berisi
ductus deferens, arteri testicularis, vena testicularis, pembuluh getah bening, pembuluh
darah dan saraf untuk ductus deferens, ramus genitalis dari nervus genitofemoralis dan
nervus ilioinguinalis. Pada perempuan canalis inguinalis berisi ligamentum teres uteri
yang merupakan sisa gubernaculum ovarii dan cabang nervus ilioinguinalis. Karena
tidak mengandung funiculus spermaticus makan annulus inguinalis superficialis pada
perempuan menjadi kecil dan tidak menjadi tempat lemah dari dinding abdomen.
Canalis inguinalis pada perempuan ini jarang menimbulkan masalah.
Trigonum inguinale (Hesselbach)
Trigonum inguinale terletak di daerah inferomedial region inguinalis pada basis
fossa inguinalis medialis dengan batas sebagai berikut: bagian medial dibatasi oleh
pinggir lateral musculus rectus abdominis (linea semilunaris), bagian lateral dibatasi
oleh arteri epigastrica inferior, bagian bawah dibatasi oleh ligamentum inguinale antara
epigastrica inferior dan linea semilunaris. Stuktur daerah ini lemah sehingga dapat
menjadi tempat terjadinya hernia inguinalis medialis meskipun di bagian belakang
diperkuat falx inguinalis. Hal ini dapat terjadi karena bagian ini tidak didukung oleh

14

otot dinding perut dan di sebelah anterior merupakan tempat dari annulus inguinalis
superficialis.

Gambar 2.4 Trigonum Hesselbach

2.3 Definisi

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia.

2.4 Etiologi

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi tetapi

diyakini ada tiga penyebab yaitu:
1. Peninggian tekana intra abdomen yang tidak sesuai dengan ukuran badan. Sering
mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing.
Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus. Batuk kronis dikarenakan
infeksi, bronchitis, asma, emphysema, alergi, kehamilan, ascites
2. Adanya kelemahan jaringan/ otot
3.Tersedianya kantong

15

2.5 Klasifikasi

Casten membagi hernia menjadi tiga, yaitu:

Stage I : hernia indirek dengan cincin interna yang normal
Stage II : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna
Stage III : semua hernia direk atau hernia femoralis
Klasifikasi menurut Halverson dan Mc Vay, hernia terdapat terdapat 4 kelas
Kelas 1 : hernia indirek yang kecil
Kelas 2 : hernia indirek yang medium
Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk
Kelas 4 : hernia femoralis
Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:
1. Hernia Indirek
• Hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi
• Hernia inguinalis indirek sliding
2. Hernia Direk
• Suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum
pubicum.
• Hernia diverticular di dinding posterior
• Hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga
Hesselbach
Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:
1. Ada atau tidak adanya kantong peritoneal
2. Ukuran cincin interna
3. Integritas dinding posterior dank anal

2.6 Patofisiologi

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke
permukaan interna labial/ scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen
yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis
adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral
gubernaculum bilateral. Pada pria testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus

16

vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan
kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu
sehingga, yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak
pada laki-laki dan yang paling sering adalah sebelah kanan. Pada wanita ovarium turun
ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana
melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga
peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan
testis yang dikenal dengan tunica vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup,
maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis inguinalis akan terjadi. Sedangkan pada
wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia inguinalis
disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20-30%
autopsy yang terkena hernia inguinalis lateralis processus vaginalisnya menutup.

Gambar 2.5 Perbandingan HIL dan Anatomi Normal

2.7 Gejala Dan Tanda Klinik

2.7.1. Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha. Pada beberapa orang adanya nyeri dan
membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan. Seringnya hernia ditemukan pada
saat pemeriksaan fisik. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar

17

biasanya pada hernia inguinalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke
scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan
rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan
hernia inguinalis lateralis dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi
inkaserasi atau strangulasi.

2.7.2 Tanda Klinik

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk
dilihat. Kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari
ke annulus jika cincinya kecil, jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan
sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain
halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue
dapat dirasakan pada tonjolan di kanalis inguinalis pada saat batuk dan hernia hernia
dapat didiagnosa.
Perbedaan HIL dan HIM pada pemeriksaan fisik sangat sulit dilakukan dan ini tidak
terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia
inguinalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang
sama. Hernia yang turun hingga ke skrotum hamper sering merupakan hernia inguinalis
lateralis.
Inspeksi
Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris,
dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat
pasien berbaring, sedangkan pada hernia inguinalis lateralis akan terlihat tonjolan yang
berbentuk elip dan susah menghilang pada saat berbaring
Palpasi
Dinding posterior kanalis inguinalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia
inguinalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya
tahanan pada dinding posterior kanalis inguinalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada
pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolon terasa pada sisi jari maka itu
hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia inguinalis lateralis. Penekanan
melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct

18

dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian
depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan kebalikannya pada hernia inguinalis
lateralis. Jika hernianya besar maka pembedanya dan hubungan secara anatomi antara
cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia
inguinal tidak dapat ditegakan secara akurat sebelum dilakukan operasi.

2.8 Komplikasi

Hernia inkaserasi
• Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang
• Tidak dapat direposisi
• Adanya mual, muntah, dan gejala obstruksi usus
Hernia strangulasi
• Gejala yang sama disertai adanya infeksi sitemik
• Adanya gangguan sistemik pada usus

2.9 Pemeriksaan Penunjang

2.9.1 Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi harus terdapat eukositosis dengan

shift to the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinin yang
tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes urinalisis untuk
menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri
lipat paha.

2.9.2 Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi

dapat digunakan untuk membedakan adanya masa lipat paha atau dinding abdomen dan
juga membedakan penyebab pembengkakan testis.
Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi yaitu
adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of

19

Hernia En Masse, adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong
hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of
hernia en masse:
1. Retropubic
2. Intra abdominal
3. Pre peritoneal
4. Pre peritoneal locule

2.10 Penatalaksanaan

2.10.1 Penanganan Segera

• Mengurangi hernia
• Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri
• Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat
• Menurunkan tegangan otot abdomen
• Posisikan pasien berbaring terlentang dengan batal di bawah lutut
• Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia
inguinalis
• Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia
• Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti
kaki kodok)
• Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjut
selama proses reduksi penonjolan
• Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untuk
mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan kea rah apeks akan
menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia
• Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan
• Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan
posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.
Konsul bedah jika:
• Reduksi hernia yang tidak berhasil

20

• Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
• Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi
penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan
strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.
• Pada pasien geriatric sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan
saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.
Operasi yang cito merupakan resiko yang besar pada pasien geriatri.
• Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan
penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko
infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
• Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia
maka operasi yang cito harus dilakukan. Pelaksanaan non operasi untuk
mengurangi hernia inkarserasi dapat dicoba. Pasien diposisikan dengan panggul
dielevasikan dan diberi analgetik dan obat sedasi untuk merelakskan otot-otot.
Operasi hernia dapat ditunda jika masaa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada
gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk
memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis,
kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.
Indikasi operasi:
• Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa
penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar dan terutama tanpa
penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata,
strangulasi, yang termasuk gangrene alat-alat pencernaan (usus), testis dan adanya
peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
• Pada pria dewasa dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan
inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-
Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka
mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.
a) Konservatif:
• Reposisi bimanual: tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan
tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi

21

 • Reposisi spontan pada anak: menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedative parenteral, kompres es di atas hernia,
kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya
• Bantal penyangga: bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi
dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan
karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan
strangulasi masih mengancam
b) Operatif:
• Anak-anak à herniotomy
Karena masalahnya pada kantong hernia, maka dilakukan pembebasan
kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia,
jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit
setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Herniotomi pada anak-anak sangat
cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia
terjadi bilateral
• Dewasa à herniorrhaphy
Perawatan kantung hernia dan isi hernia:
a) Penguatan dinding belakang adalah secara Bassini, Marcy Ferguson,
Halsted / Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair),
Shouldice, tension free herniorrhaphy
b) Berliner repair
c) The Lichtenstein repair
d) The Wilkinson Technique
e) Abrahamson Nylon Darn Repair
f) Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement
g) Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV
h) Rutkow Mesh-plug hernioplasty
i) Rives Prosthetic Mesh Repair
j) Stoppa Great Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac
à Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)
§ TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal
§ TEP = Total Extra Peritoneal

22

2.10.2 Teknik Operasi Hernia

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan
memperbaiki dinding abdomen.

2.10.2.1 Operasi Hernia Inguinalis Lateralis

Incisi 1-2cm di atas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan seratnya,
sayatan diperluas dari lateral inguinalis cincin interna sampai tuberculum pubicum.
Pisahkan dan ligase vena dari jaringan subkutan.

Gambar 2.6 Tahapan Operasi HIL (1)

Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke
bawah ke arah medial. Incisi aponeurosis searah dengan seratnya, kemudian ditarik
dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya, sambil
incisi diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi selama operasi
dengan menjauhkan dari lapangan operasi.

Gambar 2.7 Tahapan Operasi HIL (2)

23

 Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spermatic cord bersamaan dengan
kantung hernia yang merupakan satu masa dan masukkan jari di sekelilingnya.
Amankan massa dengan menggunakan gauze. Dan menggunkan sayatan tajam dan
tumpul, pisahkan kantung dari cord (vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi
lapis.

Gambar 2.8 Tahapan Operasi HIL (3)

Perluasan sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat
lapisan peritoneal fat. Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa
rongga abdomen dengan jari hingga membuka.

Gambar 2.9 Tahapan Operasi HIL (4)

Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang
2/0, tahan ikatannya, dan kantung diexcisi.

24

 Gambar 2.10 Tahapan Operasi HIL (5)

Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika ikatannya

dipotong, maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat. Tujuan dari prosedur
Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan cara menjahitkan m.
transversus abdominis dan aponeurosis m. obliquus abdominis internus atau conjoint
tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga menyempitkan cincin interna.
Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus
dimasukkan melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah
serat, serat dirawat terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang
pertama ke ligamentum pectineal.

Gambar 2.11 Tahapan Operasi HIL (6)

25

 Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal,
teruskan ke arah lateral untuk memastikan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan
jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.

Gambar 2.12 Tahapan Operasi HIL (7)

Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan harus
masih bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord. Kemudian ikat jahitan
dimulai dari tengah dan potong ujungnya.

Gambar 2.13 Tahapan Operasi HIL (8)

Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui ujung
jari.

26

 Gambar 2.14 Tahapan Operasi HIL (9)

Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut 0.

Gambar 2.15 Tahapan Operasi HIL (10)

Jahit kulit secara interrupted 2.0.

Gambar 2.16 Tahapan Operasi HIL (11)

27

 Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu:
• Mercy dikenal dengan ligase sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya
melewati inguinal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.
• Bassini dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint
tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord
diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus
eksterna.
• Halsted, menempatkan muskulus oblukuus eksterna diantara cord
kebalikannya cara Bassini.
• McVay, dikenal dnegan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint
tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

2.10.2.2. Shouldice

Prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini multi layer, adapun tahapan
hernioplasty menurut Shouldice:
Langkah pertama, setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi
saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis
sampai ke cincin interna, membuang kanting dan ligase setinggi mungkin. Dilanjutkan
dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal. Langkah
berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur
membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan
titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih
dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan kedua.
Demikian seterusnya dengan menjahit conjoint tendon ke ligamentum inguinal
membentuk lapisan ketiga. Kemudian penjahitan aponeurosis obliqus eksterna
membentuk lapisan keempat.

28

2.10.2.3 Lichtenstein Tension Free

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut:

1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi
2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, di sebelah
bawah spermatic cord.
3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbs 3-0 ke arah:
a) Medial: perios tuberkulum pubikum
b) Lateral: melingkari spermatic cord
c) Superior: pada konjoin tendon
d) Inferior: pada ligamentum inguinal

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada
titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan
terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat.
Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan
dibanding teknik konvensional lainnya.
Penggunaan material sintesis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang
kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prosthesis yang dipakai harus cukup
kuat sebagai penyangga, tidak bersikap allergen, mempunyai potensi untuk
menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar
integrasi menjadi solid, prosthesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan
tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat
tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung
dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau
pembentukan fistula. Saat ini polypropylene mesh dipilih sebagai prosthesis baku
dalam penatalaksanaan hernioplasty.
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu
rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi
dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin
yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan
kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit. Bax
(1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih
dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan

29

74% penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49% diantaranya
dalam 7 hari.
Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar
untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10x5 cm), tidak terjadi
lipat-lipatan, melingkari bagian dari spermatic cord di daerah kanalis inguinal interna.

30

 BAB III
SIMPULAN

Hernia merupakan suatu penonjolan organ viscera melalui daerah yang lemah
(defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat
dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah
inguinal.
Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis
directa/hernia inguinalis horizontal dan hernia inguinalis lateralis/hernia
indirecta/hernia oblique. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya
lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritoneai tidak menutup (tetap
terbuka).
Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi
strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi. Operasi hernia ada berbagai
macam teknik yaitu: Mercy, Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein Tension Free.

31