SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. A DENGAN “RESIKO PERILAKU

KEKERASAN”
DI RUANG BANGAU RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1

1. MOCH. FAQIH FATCHUR 1501470052

2. SILVIA FARADILA 1401470052
3. SYAHNIA WASILATUL J. 1501470001
4. ELIS DIANA MANZIL 1501470003
5. RENNY ANDRIYANTI 1501470006
6. DEBBY DWI ASTUTI 1501470007

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
LAWANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Lembar pengesahan dibuat sebagai bukti bahwa Politeknik Kesehatan Kemenkes

Malang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Lawang
Kelompok 1 yang beranggota :
1. Moch. Faqih Fatchur
2. Silvia Faradila
3. Syahnia Wasilatul Jannah
4. Elis Diana Manzil
5. Renny Andriyanti
6. Debby Dwi Astuti

Telah melakukan Presentasi Askep dengan masalah Resiko Perilaku Kekerasan di

Ruang Bangau RSJ. Dr. Radjiman Widyodiningrat Lawang Malang.

Lawang, 15 Mei 2018

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Mengetahui,
Kepala Ruang Bangau
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
karunia-Nyalah penyusun dapat menyelesaikan makalah seminar keperawatan jiwa yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Dengan Masalah Utama Resiko Perilaku
Kekerasan”
Penulisan dan penyajian makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas praktek
Keperawatan Jiwa serta memberikan kontribusi positif bagi pengembangan ilmu
keperawatan khususnya keperawatan jiwa.
Proses penyelesaian makalah ini tidak terlepas dari dukungan dan bantuan serta
bimbingan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu
dalam kesempatan ini, penyusun menyampaikan ucapan terimakasih kepada :
1. Direktur Rumah Sakit Jiwa dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
2. Kepala Bidang Perawatan RSJ dr. Radjiman Wediodiningrat LawangBeserta Staf
3. Para Dosen dan Pembimbing Praktek Klinik Keperawatan Jiwa Poltekkes
Kemenkes Malang
4. Kepala Ruang Bangau RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang beserta Seluruh
Perawat Ruangan
5. Pasien di Ruang Bangau RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
6. Rekan-rekan mahasiswa kelompok 1

Penyusun menyadari bahwa makalah ini tidak luput dari kesalahan atau kekurangan
baik dari segi bahasa maupun isi. Untuk itu penyusun sangat mengharapkan adanya
masukan dan kritikan dari berbagai pihak demi kesempurnaan makalah ini.

Lawang, 15 Mei 2018

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.........................................................................................................
KATA PENGANTAR........................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………………….
DAFTAR ISI......................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang.............................................................................................
2. Tujuan Penulisan..........................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
1. Pengertian Marah.........................................................................................
2. Pengertian Perilaku Kekerasan....................................................................
3. Etiologi........................................................................................................
4. Patofisiologi...............................................................................................
5. Pathways......................................................................................................
6. Manifestasi klinis.........................................................................................
7. Mekanisme Koping......................................................................................
8. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan...........................................................
BAB III STRATEGI PELAKSANAAN PERILAKU KEKERASAN
1. Strategi Pelaksanaan Perilaku Kekerasan Pertemuan Ke I........................
2. Strategi Pelaksanaan Perilaku Kekerasan Pertemuan Ke II.......................
3. Strategi Pelaksanaan Perilaku Kekerasan Pertemuan Ke III.....................
BAB IV TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian....................................................................................................
B. Analisa Data................................................................................................
C. Daftar Masalah Keperawatan......................................................................
D. Pohon Masalah.............................................................................................
E. Diagnosa Keperawatan................................................................................
F. Rencana Keperawatan.................................................................................
G. Catatan Keperawatan..................................................................................
BAB V PENUTUP
1. Kesimpulan..................................................................................................
2. Saran............................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Gangguan jiwa pada mulanya dianggap suatu yang gaib, sehingga
penanganannya secara supranatural spiristik yaitu hal-hal yang berhubungan dengan
kekuatan gaib. Gangguan jiwa merupakan suatu gangguan yang terjadi pada unsur
jiwa yang manifestasinya pada kesadaran, emosi, persepsi, dan intelegensi. Salah
satu gangguan jiwa tersebut adalah gangguan perilaku kekerasan.
Marah adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai suatu respon terhadap
kecemasan yang dirasakansebagai ancaman individu. Pengungkapan kemarahan
dengan langsung dan konstruksif pada saat terjadi dapat melegakan individu dan
membantu orang lain untuk mengerti perasaan yang sebenarnya sehingga individu
tidak mengalami kecemasan, stress, dan merasa bersalah dan bahkan merusak diri
sendiri, orang lain dan lingkungan. Dalam hal ini, peran serta keluarga sangat
penting, namun perawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan kesehatan
jiwa.

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Masalah Resiko Perilaku
Kekerasan dan tindakan keperawatan.

1.3. Tujuan
Tujuan Umum
Setelah membahas kasus ini diharapkan mengerti dan memberikan asuhan
keperawatan pada pasien perilaku kekerasan.
Tujuan Khusus

1. Memahami konsep dasar asuhan keperawatan jiwa pada pasien perilaku

kekerasan.
2. Melakukan pengkajian pada klien dengan perilaku kekerasan.
3. Merumuskan diagnosa untuk klien dengan perilaku kekerasan.
4. Membuat perencanaan untuk klien dengan perilaku kekerasan.
5. Melakukan implementasi pada klien dengan perilaku kekerasan.
6. Membuat evaluasi pada klien dengan perilaku kekerasan
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

1. PENGERTIAN MARAH

Kemarahan adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respons terhadap

kecemasan yang dirasakan sebagai ancaman (Keliat, 1996). Kemarahan yang ditekan
atau pura-pura tidak marah akan mempersulit sendiri dan mengganggu hubungan
interpersonal. Pengungkapan kemarahan dengan langsung dan konstruktif pada waktu
terjadi akan melegakan individu dan membantu orang lain untuk mengerti perasaan
yang sebenarnya. Untuk itu perawat harus pula mengetahui tentang respons kemarahan
sesorang dan fungsi positif marah.
Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif
danmelarikan diri atau respon melawan dan menantang. Respon melawan dan
menantangmerupakan respon yang maladaptif, yaitu agresifkekerasan perilaku
yangmenampakkan mulai dari yang renah sampai yang tinggi, yaitu:
a. Asertif : mampu menyatakan rasa marah tanpa menyakiti orang lain dan
merasa lega.
b. Frustasi : Merasa gagal mencapai tujuan disebabkan karena tujuan yang
tidakrealistis.
c. Pasif : Diam saja karena merasa tidak mampu mengungkapkan perasaan
yang sedang dialami.
d. Agresif: memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati orang
laindengan ancaman, memberi kata-kata ancaman tanpa niat
melukai. Umumnya klienmasih dapat mengontrol perilaku untuk
tidak melukai orang lain.
e. Kekerasan: sering juga disebut gaduh-gaduh atau amuk. Perilaku kekerasan
ditandaidengan menyentuh orang lain secara menakutkan, memberi
kata-kata ancaman-ancaman,melukai disertai melukai pada tingkat
ringan, dan yang paling berat adalahmelukai/merusak secara serius.
Klien tidak mampu mengendalikan diri.
Menurut Stearen kemarahan adalah kombinasi dari segala sesuatu yang tidak
enak, cemas, tegang, dendam, sakit hati, dan frustasi. Beberapa faktor yang
mempengaruhi terjadinya kemarahan yaitu frustasi, hilangnya harga diri, kebutuhan
akan status dan prestise yang tidak terpenuhi.
 1. Frustasi: sesorang yang mengalami hambatan dalam mencapaitujuan/keinginan
yang diharapkannya menyebabkan ia menjadi frustasi. Ia merasa terancam dan
cemas. Jika ia tidak mampu menghadapi rasa frustasi itu dengan cara lain tanpa
mengendalikan orang lain dan keadaan sekitarnya misalnya dengan kekerasan.
2. Hilangnya harga diri: pada dasarnya manusia itu mempunyai kebutuhan yang
sama untuk dihargai. Jika kebutuhan ini tidak terpenuhi akibatnya individu tersebut
mungkin akan merasa rendah diri, tidak berani bertindak, lekas tersinggung, lekas
marah, dan sebagainya.
3. Kebutuhan akan status dan prestise: Manusia pada umumnya mempunyai
keinginanuntuk mengaktualisasikan dirinya, ingin dihargai dan diakui statusnya.

Tanda dan Gejala Rasa Marah

1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit
(rambut botak karena terapi)
2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
3. Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
4. Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
5. Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yangsuram,
mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. (Budiana Keliat, 1999)

Gejala Marah
Kemarahan dinyatakan dalam berbagai bentuk, ada yang menimbulkan
pengrusakan, tetapi ada juga yang hanya diam seribu bahasa. Gejala-gejala atau
perubahan-perubahan yang timbul pada klien dalam keadaan marah diantaranya adalah:
1. Perubahan fisiologik : Tekanan darah meningkat, denyut nadi danpernapasan
meningkat, tonus otot meningkat, mual, frekuensi buang air besar meningkat, kadang-
kadang konstipasi, refleks tendon tinggi.
2. Perubahan emosional : Mudah tersinggung , tidak sabar, frustasi, ekspresi
wajah nampak tegang, bila mengamuk kehilangan kontrol diri.
3. Perubahan perilaku : Agresif pasif, menarik diri, bermusuhan, sinis, curiga,
mengamuk, nada suara keras dan kasar.

Respons kemarahan dapat berfluktuasi dalam rentang adaptif – mal adaptif. Rentang
respon kemarahan dapat digambarkan sebagai berikut : (Keliat, 1997, hal 6).
 1. Assertif adalah mengungkapkan marah tanpa menyakiti, melukai perasaan
orang lain, atau tanpa merendahkan harga diri orang lain.
2. Frustasi adalah respons yang timbul akibat gagal mencapai tujuan atau
keinginan. Frustasi dapat dialami sebagai suatu ancaman dan kecemasan.
Akibat dari ancaman tersebut dapat menimbulkan kemarahan.
3. Pasif adalah respons dimana individu tidak mampu mengungkapkan perasaan
yang dialami.
4. Agresif merupakan perilaku yang menyertai marah namun masih dapat
dikontrol oleh individu. Orang agresif biasanya tidak mau mengetahui hak
orang lain. Dia berpendapat bahwa setiap orang harus bertarung untuk
mendapatkan kepentingan sendiri dan mengharapkan perlakuan yang sama
dari orang lain.
5. Mengamuk adalah rasa marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan
kontrol diri. Pada keadaan ini individu dapat merusak dirinya sendiri maupun
terhadap orang lain.

2. PENGERTIAN PERILAKU KEKERASAN

Perilaku kekerasan merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk
melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 1993). Berdasarkan
defenisi ini maka perilaku kekerasan dapat dibagi dua menjadi perilaku kekerasan scara
verbal dan fisik (Keltner et al, 1995). Sedangkan marah tidak harus memiliki tujuan
khusus. Marah lebih menunjuk kepada suatu perangkat perasaan-perasaan tertentu yang
biasanya disebut dengan perasaan marah (Berkowitz, 1993).
Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai
diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang
kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan gejala kekerasan

1. Memperlihatkan permusuhan
2. Mendekati orang lain dengan ancaman
3. Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
4. Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
5. Mempunyai rencana untuk melukai
3. ETIOLOGI
A. Faktor Predisposisi
Faktor psikologis
1. Terdapat asumsi bahwa seseorang untuk mencapai suatu tujuan
mengalamihambatan akan timbul dorongan agresif yang memotifasi PK.
2. Berdasarkan penggunaan mekanisme koping individu dan masa kecil yangtidak
menyenangkan.
3. Frustasi.
4. Kekerasan dalam rumah atau keluarga.
B. Faktor Presipitasi
Secara umum seseorang akan marah jika dirinya merasa terancam, baik berupa
injury secara fisik, psikis, atau ancaman konsep diri. Beberapa faktor pencetus
perilaku kekerasan adalah sebagai berikut.
1. Klien: kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan, kehidupan yang
penuhagresif, dan masa lalu yang tidak menyenangkan.
2. Interaksi :penghinaan, kekerasan, kehilangan orang yang berarti,
konflik,merasa terancam, baik internal dari perusahaan diri klien sendiri
maupuneksternal dari lingkungan.
3. Lingkungan : panas, padat, dan bising.
a. Tanda dan gejala
1. Fisik
2. Mata melotot
3. Pandangan tajam
4. Tangan mengepal
5. Rahang mengatup
6. Wajah memerah
7. Postur tubuh kaku

b. Verbal
1. Mengancam
2. Mengumpat dengan kata-kata kotor
3. Suara keras
4. Bicara kasar, ketus
 c. Perilaku
1. Menyerang orang
2. Melukai diri sendiri/orang lain
3. Merusak lingkungan
4. Amuk/agresif

4. PATOFISIOLOGI
Dalam pohon masalah di jelaskan bahwa yang menjadi core promblem adalah
perilaku kekerasan. Menurut Berkoiwitz dan Harnawati (dalam Direja, 2011) Perilaku
kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai orang lain secara
fisik maupun psikologis. Perilaku kekerasan penyebabnya adalah harga diri rendah,
perilaku kekerasan sebagai core problem dan resiko menciderai diri sendiri atau orang
lain dan lingkungan sebagai akibat.

5. PATHWAYS

Resiko Menciderai Diri, Orang Lain dan Lingkungan Akibat

Perilaku Kekerasan : Core problem

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah Penyebab

Gambar 2 : Pohon Masalah Perilaku Kekerasan (Kelliat, 1998, hal. 3)

6. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Kelliat dan Sinaga (1996) menyatakan bahwa manifestasi klinik dari
perilaku kekerasan :
1) Aspek fisik, antara lain tekanan darah meningkat kulit muka merah,
pandangan mata tajam, otot tegang, denyut nadi meningkat, pupil dilatasi, frekuensi
BAK meningkat.
2) Aspek emosi, antara lain emosi labil, tak sabar, ekspresi muka
tampaktegang, bicara dengan nada suara tinggi, suka berdebat, klien memaksanakan
kehendak.
3) Aspek perubahan perilaku, antara lain agresif menarik diri, bermusuhan
sinis, curiga, psikomotor meningkat, nada bicara keras dan kasar.
 Perilaku Kekerasan
Perilaku yang berkaitan dengan perilaku kekerasan antara lain :
1. Menyerang atau menghindar (fight of flight)
Pada keadaan ini respon fisiologis timbul karena kegiatan sistem saraf otonom
beraksi terhadap sekresi epinephrin yang menyebabkan tekanan darah meningkat,
takikardi, wajah merah, pupil melebar, sekresi HCl meningkat, peristaltik gaster
menurun, pengeluaran urine dan saliva meningkat, konstipasi, kewaspadaan juga
meningkat diserta ketegangan otot, seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh
menjadi kaku dan disertai reflek yang cepat.
2. Menyatakan secara asertif (assertiveness)
Perilaku yang sering ditampilkan individu dalam mengekspresikan kemarahannya
yaitu dengan perilaku pasif, agresif dan asertif. Perilaku asertif adalah cara yang
terbaik untuk mengekspresikan marah karena individu dapat mengekspresikan rasa
marahnya tanpa menyakiti orang lain secara fisik maupun psikolgis. Di samping itu
perilaku ini dapat juga untuk pengembangan diri klien.
3. Memberontak (acting out)
Perilaku yang muncul biasanya disertai akibat konflik perilaku “acting out” untuk
menarik perhatian orang lain.
4. Perilaku kekerasan
Tindakan kekerasan atau amuk yang ditujukan kepada diri sendiri, orang lain
maupun lingkungan.

7. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping adalah tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stress,
termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang
digunakan untuk melindungi diri. (Stuart dan Sundeen, 1998 hal 33).
Kemarahan merupakan ekspresi dari rasa cemas yang timbul karena adanya ancaman.
Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk melindungi diri
antara lain:
1. Sublimasi : Menerima suatu sasaran pengganti yang mulia artinya di mata
masyarakat untuk suatu dorongan yang mengalami hambatan
penyalurannya secara normal. Misalnya seseorang yang sedang
marah melampiaskan kemarahannya pada obyek lain seperti
 meremas adonan kue, meninju tembok dan sebagainya, tujuannya
adalah untuk mengurangi ketegangan akibat rasa marah.
2. Proyeksi : Menyalahkan orang lain mengenai kesukarannya atau keinginannya
yang tidak baik. Misalnya seseorang wanita muda yang
menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual terhadap rekan
sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya tersebut mencoba
merayu, mencumbunya.
3. Represi : Mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan masuk ke
alam sadar. Misalnya seseorang anak yang sangat benci pada orang
tuanya yang tidak disukainya. Akan tetapi menurut ajaran atau
didikan yang diterimanya sejak kecil bahwa membenci orang tua
merupakan hal yang tidak baik dan dikutuk oleh Tuhan, sehingga
perasaan benci itu ditekannya dan akhirnya ia dapat melupakannya.
4. Reaksi formasi : Mencegah keinginan yang berbahaya bila diekspresikan,
dengan melebih-lebihkan sikap dan perilaku yang berlawanan dan
menggunakannya sebagai rintangan. Misalnya seorang yang
tertarik pada teman suaminya, akan memperlakukan orang tersebut
dengan kasar.
5. Displacement : Melepaskan perasaan yang tertekan biasanya bermusuhan, pada
obyek yang tidak begitu berbahaya seperti yang pada mulanya
yang membangkitkan emosi itu. Misalnya Timmy berusia 4 tahun
marah karena ia baru saja mendapat hukuman dari ibunya karena
menggambar di dinding kamarnya. Dia mulai bermain perang-
perangan dengan temannya.

8. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang meliputi 4 tahapan yaitu : Pengkajian, perencanaan/intervensi,
pelaksanaan/implementasi dan evaluasi, yang masing-masing berkesinambungan serta
memerlukan kecakapan keterampilan professional tenaga keperawatan.Proses
keperawatan adalah cara pendekatan sistimatis yang diterapkan dalam pelaksanaan
fungsi keperawatan, ide pendekatan yang dimiliki, karakteristik sistimatis, bertujuan,
interaksi, dinamis dan ilmiah. Proses keperawatan klien marah adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian
a. Aspek biologis
 Respons fisiologis timbul karena kegiatan system saraf otonom bereaksi
terhadap sekresi epineprin sehingga tekanan darah meningkat, tachikardi, muka
merah, pupil melebar, pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama
dengan kecemasan seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti
rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku, dan refleks cepat. Hal ini
disebabkan oleh energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.
b. Aspek emosional
Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel,
frustasi, dendam, ingin memukul orang lain, mengamuk, bermusuhan dan sakit
hati, menyalahkan dan menuntut.
c. Aspek intelektual
Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui proses
intelektual, peran panca indra sangat penting untuk beradaptasi dengan
lingkungan yang selanjutnya diolah dalam proses intelektual sebagai suatu
pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah, mengidentifikasi
penyebab kemarahan, bagaimana informasi diproses, diklarifikasi, dan
diintegrasikan.
d. Aspek sosial
Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan.
Emosi marah sering merangsang kemarahan orang lain. Klien seringkali
menyalurkan kemarahan dengan mengkritik tingkah laku yang lain sehingga
orang lain merasa sakit hati dengan mengucapkan kata-kata kasar yang
berlebihan disertai suara keras. Proses tersebut dapat mengasingkan individu
sendiri, menjauhkan diri dari orang lain, menolak mengikuti aturan.
e. Aspek spiritual
Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu dengan
lingkungan. Hal yang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat
menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak
berdosa.
f. Analisa data
Dengan melihat data subyektif dan data objektif dapat menentukan
permasalahan yang dihadapi klien dan dengan memperhatikan pohon masalah
dapat diketahui penyebab sampai pada efek dari masalah tersebut. Dari hasil
analisa data inilah dapat ditentukan diagnosa keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
perilaku kekerasan/amuk.
a. Data subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin
membakar atau mengacak-acak lingkungannya.
b. Data objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan
kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
2. Perilaku kekerasan / amuk dengan gangguan harga diri: harga diri rendah.
a. Data Subjektif :
- Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
- Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang
kesal atau marah. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

3. Fokus Intervensi
Menurut Standar Operasional Pelaksanaan (SOP) yang di susun oleh Tim
Pengembangan Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) RSJ Marzuki Mahdi
Bogor(1997), meliputi :
Diagnosa Keperawatan Pertama, resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan. Tujuan Umum (TUM), klien tidak
menciderai diri, orang lain atau lingkungan.
Tujuan Khusus (TUK) Pertama : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria Evaluasi : Klien dapat membina hubungan saling percaya, mau membalas
salam, klien mau menjabat tangan, klien mau menyebutkan nama, klien mau
tersenyum, klien mau kontak mata, klien mau mengetahui nama perawat, klien mau
menyediakan waktu untuk kontak mata. Intervensi yang ditetapkan : Bina hubungan
saling percaya, seperti beri salam atau panggil nama klien, sebutkan nama klien,
sebutkan nama perawat sambil jabat tangan, jelaskan maksud hubungan interaksi,
jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat, beri rasa aman dan sikap empati, lakukan
kontak singkat tapi sering.
TUK kedua : Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Kriteria
Evaluasi : Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan klien dapat mengungkapkan
penyebab perasaan jengkel, kesal (dari diri sendiri, dari lingkungan atau orang lain).
Intervensi yang ditetapkan : Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya,
bantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel/kesal.
TUK ketiga : Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
Kriteria Evaluasi : Klien dapat mengungkapkan perasaan saat marah atau jengkel,
observasi tanda perilaku kekerasan pada klien, simpulkan bersama klien tanda-tanda
jengkel/kesal yang dialami klien. Intervensi yang ditetapkan : Anjurkan klien
mengungkapkan perasaan yang dialami saat marah/jengkel, observasi tanda perilaku
kekerasan pada klien, simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami
klien.
TUK keempat : Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan. Kriteria Evaluasi : Klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan, klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan, klien dapat mengetahui cara yang biasa dapat menyebabkan masalah atau
tidak. Intervensi yang ditetapkan : Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan klien, bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan, bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien
lakukan masalahnya selesai.
TUK kelima : Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Kriteria
Evaluasi : Klien dapat menjelaskan akibat dari cara yang digunakan klien. Intervensi
yang ditetapkan : Bicarakan akibat/ kekerasan dari cara yang dilakukan klien, bersama
klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan oleh klien, tanyakan pada klien apakah
ia ingin cara baru yang sehat.
TUK keenam : Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam merespon
terhadap kemarahan. Kriteria Evaluasi : Klien dapat melakukan cara berespon terhadap
kemarahan secara konstruktif. Intervensi yang ditetapkan : Tanyakan pada klien apakah
ia mengetahui cara lain yang sehat, berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang
sehat, diskusikan dengan klien cara lain yang sehat. Seperti, secara fisik : tarik nafas
dalam jika sedang kesal/marah memukul bantal, kasur atau olah raga atau pekerjaan
yang memerlukan tenaga. Secara Verbal : katakan bahwa anda sedang
kesal/tersinggung/jengkel, “Saya kesal, anda berkata seperti itu, saya marah karena
tidak memenuhi keinginan saya”. Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara-cara
marah yang sehat, latihan manajemen perilaku kekerasan. Secara spiritual : anjurkan
klien sembahyang/berdoa atau ibadah lain : meminta kepada Tuhan untuk diberi
kesabaran, mengadu pada Tuhan tentang kekerasan/kejengkelan.
TUK ketujuh : Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku
kekerasan. Kriteria Evaluasi : Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku
kekerasan. Fisik : tarik nafas dalam, olah raga, menyiram tanaman. Verbal :
mengatakan secara langsung dengan tidak menyakiti. Spiritual : sembahyang, berdoa
atau ibadah. Intervensi yang ditetapkan : Bantu klien memilih cara yang paling tepat
untuk klien, bantu klien mengidentifikasi manfaat cara yang terpilih, bantu klien untuk
mensimulasi cara tersebut (role play), beri reinforcement positif atas keberhasilan klien
mensimulasikan cara tersebut, anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah
dipelajari saat jengkel atau marah, diskusikan dengan klien manfaat cara yang telah
digunakan, beri pujian atas keberhasilan pasien.
TUK kesembilan : Klien dapat menggunakan obat secara benar (sesuai program
pengobatan). Kriteria Evaluasi : Klien dapat menyebutkan obat-obat yang diminum dan
kegunaannya (jenis, waktu, dosis dan efek), klien dapat minum obat sesuai program
pengobatan. Intervensi yang ditetapkan : Jelaskan jenis obat-obat yang diminum klien
pada klien dan keluarga, diskusikan manfaat minum obat dan kerugian minum obat
tanpa seijin dokter, jelaskan prinsip benar minum obat (baca nama yang tertera pada
botol obat, dosis obat, waktu dan cara minum), ajarkan klien minta obat dan minum
obat tepat waktu, anjurkan klien melapor pada perawat atau dokter jika merasakan efek
yang tidak menyenangkan, beri pujian jika klien minum obat dengan benar.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG BANGAU
RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 53 th
Alamat : Bunulrejo-Blimbing-Malang
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Protestan
Status : Menikah
Pekerjaan : Karyawan pabrik
No.RM : 123***
Tanggal MRS : 12 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2018

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer:
Klien mengatakan saat berjalan di pinggir jalan tiba tiba ada orang banyak dan
membawa klien naik mobil dan tiba tiba sampai di RSJ.
b. Data Sekunder:
Klien diantar Dinas Sosial Malang. Klien diam saja saat pertama kali datang di
RSJ.
c. Keluhan utama saat pengkajian :
Penampilan klien terlihat angkuh, pandangan mata tajam,pembicaraan/afeknya
as long.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Klien baru kurang lebih dua bulan yang lalu dari Dinas Sosial Malang di antar ke
RSJ. Saat dikaji reaksi klien hanya diam.
Pada tanggal 12 Februari 2018 klien dibawa ke IRD RSJ dan selanjutnya klien di
rawat di Ruang Camar . Setelah tiga hari klien di pindah di Ruang Bangau.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Gangguan jiwa di masa lalu :
Tidak. Klien mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami gangguan jiwa
sebelumnya.
2. Faktor pendukung:
a. Riwayat trauma
Usia Pelaku Koban Saksi
Aniaya fisik V V
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal

Penjelasan :
Klien mengatakan saat bekerja dulu, klien pernah mengalami aniaya fisik oleh
teman kerja. Klien saat itu dipukul, namun klien diam. Setelah di biarkan ternyata
tetap seperti itu, akhirnya klien mulai memberontak dan balas dendam kepada
temannya dengan marah dan sesekali memukul.
DX Kep : Post Trauma Fisik

Percobaan bunuh diri :

Saat dilakukan pengkajian, klien hanya menjawab tidak dan setelah itu klien
membahas topic yang lain
DX Kep : -

Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan

Penjelasan :
Klien mengatakan saat papahnya sakit,Pernah mengalami penyakit fisik
Menurut klien tidak pernah mengalami sakit fisik yang parah sampai harus
dirawat di rumah sakit, hanya pernah badannya meriang
DX Kep : -
 Riwayat penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan napza
DX Kep : -
Upaya yang dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:
-
DX Kep : -
Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien anggota keluarga tidak ada yang sakit atau mengalami gangguan
jiwa seperti yang dialami klien.
Hubungan dengan klien : -
Riwayat pengobatan : -
DX Kep : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

23
Keterangan: 33
3
: Meninggal : Laki-laki

: Meninggal : Klien

: Perempuan : Satu rumah

Pola asuh : saat kecil sampai dewasa cara mengasuh klien dengan sabar dan tidak
pernah dimarahi.
Pola komunikasi : Apabila klien melakukan suatu perkara yangtidak benar klien
sering dimarahi dan keluarga jarang bicara dengan klien sehingga klien lebih
sering diam sendirian didalam kamar.
Pola pengambilan keputusan : bila klien mengalami suatu permasalahan klien
cenderung diam karena keluarga jarang bicara dengan klien
DX Kep : Koping keluarga inefektif
Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai bagian matanya karena bisa untuk melihat dan
klien tidak menyukai telinganya dikarenakan klien sering mendengar
sesuatu yang tidak jelas menjadikan iya sulit tidur.
b. Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki yang bernama Sdr. A, berusia
23 tahun, tinggal di Mojokerto dan klien mengatakan bangga menjadi laki-
laki.
c. Peran
Sebelum klien sakit iya bekerja untuk keperluannnya sendiri tetapi setelah
sakit iya menjadi malas kerja karena gampang capek.
Peran saat dirawat : hanya tidur,
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan jika sudah keluar rumah sakit
jiwa, klien ingin bekerja di pabrik seperti sebelum sakit dan klien berharap
bisa kumpul dengan keluarganya.
e. Harga Diri
Klien merasa tidak berguna denngan keadaannya dank lien merasa tidak
ada yang menyukainya.
Diagnosa Keperawatan :HDR Situasional
Hubungan Sosial
a. Orang Klien yang berarti/terdekat : Orang yang paling terdekat dan paling
berarti bagi klien adalah kakaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Klien mengatakan saya merasa malas berinteraksi dengan orang lain
karena saya tidak ada minat sehingga saya lebih suka menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malas berbicara dengan temanya karena yang di ajak
mengobrol sering tidak nyambung, sehingga klien lebih sering menyendiri.
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial
 Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam dan menyakin bahwa Allah itu
satu dan segala hal sudah di atur oleh Allah
b. Kegiatan ibadah: klien mengatakan saat dirumah iya sangat rajin beribadah
tetapi semenjak di rumah sakit iya jarang melakukan sholat.
Diagnosa Keperawatan :gangguan pemenuhan spiritual
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: cukup, kooperatif, tenang, pakaian rapi.
2. Tanda Vital:
TD :110/70 mmHg,
Nadi : 82x/menit,
Suhu : 36 ºC.
RR : 20 x/menit.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan klien sesuai dengan usianya ,rapi menggunakan seragam yang
di sediakan RSJ, bisa memakai pakaian seperti biasanya tidak terbalik,
rambut gundul gatal – gatal (-).
Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan gugup, lambat, tidak keras dengan jawaban sesuai
dengan pertanyaan
Diagnosa Keperawatan: -
3. Aktivitas motorik/psikomotor
sering menyendiri, aktifitas lambat
Diagnosa Keperawatan:-
4. Mood dan Afek
Mood : klien merasa kehilangan orang yang dicintai
Afek : saat menceritakan masalahnya klien sering menunduk ekspresi sedih
Diagnosa Keperawatan: depresi
5. Interaksi selama wawancara
Kontak mata klien mau menatap lawan bicara
Diagnosa Keperawatan :-
6. Persepsi sensori
Klien merasa mendengar suara-suara bisikan angin dan air sering muncul
saat klien sedang sendirian dan saat malam hari sehingga klien sering
merasa bingung dan tidak bisa tidur
Diagnosa Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
Pendengaran
7. Proses pikir
a. Arus pikir
Klien berbicara dengan gugup, lambat, dan tidak keras. Klien
mampu menjawab pertanyaan dengan benar. (koheren)
b. Isi pikir
Klien merasa tidak berguna karena tidak menyukainya. (pikiran
rendah diri)
c. Bentuk pikir
Pembicaraan klien tidak sesuai dengan kenyataan. Dibuktikan
dengan pasien merasa perutnya kerasukan roh jahat. (non realistik)
Diagnosa Keperawatan:Perubahan Proses Pikir
8. Kesadaran
Orientasi waktu :
Klien tidak mengalami disorientasi waktu ditandai dengan, klien mampu
mengatakan sekarang siang jan 13.00 Wib,
Orientasi tempat :
Klien tidak mengalami disorientasi tempat terbukti klien mengerti bahwa
dia sekarang berada di ruang Camar RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat.
Orientasi orang :
Klien juga tidak mengalami disorientasi orang terbukti klien mampu
menyebutkan nama teman dekatnya yaitu Mbah Karsi.
Secara kualitatif : kesadaran berubah pada relasi dibuktikan dengan lebih
senang menyendiri sehingga halusinasi sering muncul.
Diagnosa keperawatan: (-)
9. Memori
Jangka panjang :
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien
mampu mengingat umurnya yaitu 22
 Jangka sedang :
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek terbukti dengan
klien mampu menceritakan 1minggu yang lalu dia hampir bunuh diri.
Saat ini :
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini terbukti klien mampu
menceritakan kalau tadi pagi klien makan pagi dengan menu tahu dan soup.
Diagnosa Keperawatan : (-)
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi :
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik terbukti ketika disuruh
mengulang kembali beberapa alat mandi klien mampu mengulang dengan
benar.
Berhitung :
Klien mampu melakukan perhitungan sederhana, terbukti saat diberi
pertanyaan klien 100 – 7 klien menjawab 93, 93 – 7 klien menjawab 86.
Diagnosa Keperawatan : (-)
11. Kemampuan penilaian
Bila halusinasi muncul yang dilakukan klien akan berusaha mengontrol
atau mengikuti suara halusinasinya.
Diagnosa Keperawatan : (-)
12. Daya tarik diri
Klien mengatakan bahwa dia tidak mengalami sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : (-)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Setelah pulang dari rumah sakit klien akan tinggal bersama keluarga seperti
sebelum sakit dan ingin akan bekerja kembali di pabrik, Dan apabila sakitnya
kambuh iya akan segera lapor ke saudaranya agar mendapat penanganan yang
tepat.
Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
 Mandi : mandi sehari 2 kali memakai sabun dan gosok gigi. Makan : px
makan 3x sehari, porsi makan di tentukan oleh perawat dan pasien tidak
memiliki pantangan makanan dan makanan selalu habis.
b. Berpakaian : px mampu memakai pakaian sendiri, baju di tentukan oleh
perawat, pakaian terkadang terbalik.
c. Makan : px makan 3x sehari, porsi makan di tentukan oleh perawat dan
pasien tidak memiliki pantangan makanan dan makanan selalu habis.
d. Toileting : klien mampu BAK dab BAB pada tempatnya dan dibersihkan
setelahnya.
DX Kep: -
Nutrisi:
Napsu makan klien baik satu porsi habis, sehari 3 kali , berat badan 63 kg
Tidur:
Kebutuhan istirahat tidur klien biasa tidur siang pukul 12.00 s/d 14.00 dan
tidur malam hari pukul 18.00 s/d 04.00 WIB.aktivitas sebelum tidur (-)
Gangguan tidur: bila halusinasi muncul klien sulit tidur.
DX Kep :-
Kemampuan lain:
Klien tidak mempunyai keahlian lain yang dapat digunakan untuk bekerja
menghasilkan uang hanya bisa bekerja di pabrik.
Penggunaan obat : klien dapat meminum obatnya sendiri dengan bantuan
di berikan oleh perawat.
e. DX Kep : -
f. Sistem pendukung :
Keluarga berusaha mengobatakan klien bila mengalami sakit.
Mekanisme koping:
Bila ada masalah klien cenderung diam tidak mau menceritakan pada
orang lain, terkadang juga cerita ke saudara laki lakinya.
DX Kep : koping individu inefektif.
g. Pemeliharaan kesehatan : pasien bisa mandi secara mandiri.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok
Ketika ditanya klien mengatakan hanya keluarganya jarang mengajak
bicara
  Masalah berhubungan lingkungan
Klien mengatakan jarang keluar rumah dan kurang mampu beradaptasi
dengan lingkungannya. Karna iya kurang nyambung apabila d ajak
ngobrol.
 Masalah dengan pendidikan
Klien bangga sekolah di SMK Kusuma Bangsa jurusan TKR.
Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan bekerjadi pabrik
 Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama ibu dan saudaranya.
 Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan bekerja sebagai buruh di pabrik sehingga dapat
membantu ekonomi orang tuanya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan kalau orang sakit itu ke puskesmas
Diagnosa Keperawatan : -
Aspek pengetahuan
Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang penyakitnya saat ini
Diagnosa Keperawatan: Kurang pengetahuan tentang penyakit yang di
derita
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok
Ketika ditanya klien mengatakan hanya keluarganya jarang mengajak
bicara
 Masalah berhubungan lingkungan
Klien mengatakan jarang keluar rumah dan kurang mampu beradaptasi
dengan lingkungannya.
 Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan berhenti sekolah pada saat kelas 2 SMA karena tidak
mempunyai biaya.
 Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan bekerja buruh di pabrik
 Masalah dengan perumahan
 Klien tinggal bersama ibu dan adiknya.
 Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan bekerja sebagai buruh di pabrik sehingga dapat
membantu ekonomi orang tuanya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan kalau orang sakit itu ke rumah sakit.
Diagnosa Keperawatan : -

Aspek pengetahuan
Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang penyakitnya saat ini
Diagnosa Keperawatan: Kurang pengetahuan tentang penyakit yang di
derita.

IX. ASPEK MEDIS

 Diagnosa Medis:
- Axis 1 : Skizofrenia gangguan psikotik polimorfik akut (F23.1)
- Axis 2 : terbuka, rajin bekerja.
- Axis 3 :-
- Axis 4 : primary suport
- Axis 5 : GAF : 20 - 25
 Terapi medik:
- p.o Resperidone 1 0 1
- p.o Merlopam 0 0 1
- Lodomer IM
ANALISA DATA

No. Data Masalah/Diagnosa Keperawatan

1. Ds: Klien merasa mendengar suara-suara Gangguan persepsi sensori :
bisikan angin dan air sering muncul saat halusinasi dengar
klien sedang sendirian dan saat malam
hari sehingga klien sering merasa bingung
dan tidak bisa tidur
Do:menyendiri, ekspresi muka murung,
diajak berbicara menatap lawan bicara,
pandangan kosong
2. Ds : Klien mengatakan pernah melakukan Resiko bunuh diri
percobaan bunuh diri dengan menaiki atap
rumah dan terjun kebawah karena
cintanya ditolak oleh wanita saat ini tidak
ada keinginan untuk bunuh diri
Do: menyendiri, melamun
3. Ds: Klien mengatakan malas berbicara Isolasi sosial
dengan temanya karena yang di ajak
mengobrol sering tidak nyambung,
sehingga klien lebih sering
menyendiri
Do: menyendiri, melamun, Klien berbicara
dengan temannya jika ada perlunya
saja.

4. Ds: Klien mengatakan merasa perutnya Perubahan proses piker

kerasukan roh jahat.
Do: klien sering memegangi perutnya

X. DAFTAR MASALAH
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Resiko bunuh diri
3. Isolasi sosial: Menarik diri
 4. Perubahan proses pikir

XI. POHON MASALAH

Resiko tinggi menciderai

diri sendiri, orang lain, Efek
dan lingkungan.

Gangguan persepsi Core

sensori :halusinasi problem

Isolasi sosial : menarik causa

diri

Respon pasca Koping individu tidak Koping keluarga

trauma efektif inefektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn.... No. Reg : ............

Jenis kelamin : laki-laki Ruang : Ruang Camar
Diagnosa Perencanaan
Tgl Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Gangguan Persepsi TUM: Klien Setelah 1x pertemuan klien 1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
Sensori: Halusinasi dapat dapat membina hubungan dengan menggunakan prinsip merupakan langkah awal
Pendengaran mengontrol saling percaya dengan komunikasi terapeutik menentukan keberhasilan rencana
halusinasinya perawat dengan kriteria a. Sapa klien dengan ramah baik selanjutnya
yang evaluasi: ekspresi verbal maupun non verbal
dialaminya bersahabat, menunjukkan b. Perkenalkan nama, nama
TUK 1: rasa senang, ada kontak panggilan, dan tujuan perawat
- Klien dapat mata, mau berjabat tangan, berkenalan
membina mau menyebutkan nama, c. Tanyakan nama lengkap dan
hubungan mau membalas salam, mau nama panggilan yang disukai
saling berdampingan dengan klien
percaya perawat, dan mau d. Buat kontrak yang jelas
mengutarakan masalahnya. e. Tunjukkan sikap yang jujur
dan menepati janji setiap kali
interaksi
f. Tunjukkan sikap empati
 menerima apa adanya. Untuk mengurangi kontak klien
g. Beri perhatian pada klien dan dengan halusinasinya dengan
perhatikan kebutuhan dasar mengenal halusinasi akan
klien membantu mengurangi dan
1.2 Beri kesempatan klien untuk menghilangkan halusinasi
mengungkapkan perasaannya
1.3 Dengarkan ungkapan klien
dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien.
h.
TUK 2: Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan Mengetahui apakah halusinasi
- Klien dapat dapat menyebutkan: singkat secara bertahap datang dan menentukan tindakan
mengenal a. Isi 2.2. Observasi tingkah laku klien yang tepat untuk halusinasinya
halusinasin b. Waktu terkait halusinasinya, jika
ya c. Frekuensi menemukan klien yang sedang
d. Situasi dan kondisi yang halusinasi: bicara dan tertawa
menimbulkan halusinasi tanpa stimulus, memandang ke
kanan/ke kiri/ke depan seolah-
olah ada teman berbicara.
2.3. Bantu klien mengenal
halusinasinya:
a. jika menemukan klien yang Mengenalkan pada klien terhadap
 sedang halusinasi, tanyakan halusinasinya dan mengidentifikasi
apakah ada bisikan yang faktor pencetus halusinasinya
didengar atau melihat
bayangan yang tanpa wujud
atau merasakan sesuatu yang
tidak ada wujudnya.
b. jika klien menjawab ada
lanjutkan apa yang
dialaminya
c. katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
d. katakan bahwa klien jika ada
yang seperti klien
e. katakan bahwa perawat akan
membantu klien
2.4. Jika klien sedang tidak
berhalusinasi klarifikasi tentang
 adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien:
a. Isi, waktu, dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam, atau
sering dan kadang-kadang)
Setelah 1x interaksi klien b. Situasi dan kondisi yang
menyatakan perasaan dan menimbulkan atau tidak
responnya saat mengalami menimbulkan halusinasi
halusinasi: 2.5. Diskusikan dengan klien apa
 Marah yang dirasakan jika terjadi
 Takut halusinasi (marah/takut, sedih,
 Sedih senang, bingung) beri

 Senang kesempatan mengungkapkan

perasaan
2.6 Diskusikan dengan klien apa
yang dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut
2.7 Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya
TUK 3: 1. Setelah 1x interaksi klien
- Klien dapat menyebutkan tindakan
mengontrol yang biasanya dilakukan
halusinasinya untuk mengendalikan
halusinasinya
2. Setelah 1x interaksi klien
menyebutkan cara baru
mengontrol halusinasi
3. Setelah 1x interaksi klien
dapat memilih dan
memperagakan cara
mengatasi halusinasinya
3.1. Identifikasi bersama klien cara Menentukan tindakan yang sesuai
tindakan yang dilakukan jika bagi klien untuk mengontrol
terjadi halusinasi (tidur, marah, halusinasinya
menyibukkan diri, dll)
3.2.Diskusikan cara yang digunakan
klien:
a. Jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian
b. Jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
3.3.Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi:
a. Menghardik halusinasi:
katakan pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata (“saya
tidak mau
dengar/lihat/penghidu/raba/ke

4. Setelah 1x interaksi klien
melaksanakan cara yang
telah dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya
5. Setelah 1x pertemuan
klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok
cap pada saat halusinasi
terjadi)
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk menceritakan
tentang halusinasi
c. Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari-hari
yang telah disusun
d. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
obat untuk mengendalikan
halusinasi
3.4.Bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan lagi untuk
mencobanya
3.5.Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil
beri pujian.
3.6.Anjurkan dan ikut sertakan klien
mengikuti terapi aktivitas
 kelompok, stimulasi
persepsi/orientasi realita.
TUK 4: 1. Setelah 1x pertemuan 4.1. Buat kontrak dengan keluarga Membantu klien menentukan cara
- Klien dapat keluarga, keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat mengontrol halusinasi. Periode
dukungan dari menyatakan setuju untuk dan topik) berlangsungnya halusinasi:
keluarga mengikuti pertemuan 4.2. Diskusikan dengan keluarga 1. Memberi support kepada
dalam dengan perawat (pada saat pertemuan keluarga) klien
mengontrol 2. Setalah 1x interaksi 1. Pengertian halusinasi 2. Menambah pengetahuan
halusinasinya keluarga menyebutkan 2. Tanda dan gejala halusinasi klien untuk melakukan
pengertian, tanda dan 3. Proses terjadinya halusinasi tindakan pencegahan
gejala proses terjadinya 4. Cara yang dapat dilakukan halusinasi
halusinasi dan tindakan klien dan keluarga untuk
untuk mengendalikan memutus halusinasi
halusinasi 5. Obat-obatan halusinasi
6. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi di
rumah (beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, berpergian
bersama, memantau obat-
obatan, dan cara
pemberiannya untuk
 mengatasi halusinasi
7. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak
dapat diatasi di rumah
TUK 5: 1. Setelah 1x interaksi 5.1. Diskusikan dengan klien Membantu klien untuk beradaptasi
- Klien dapat klien menyebutkan: tentang manfaat dan kerugian dengan cara alternatif yang ada.
memanfaat a. Manfaat minum tidak minum obat, nama, warna,
kan obat obat dosis, cara, efek terapi, dan efek
dengan b. Kerugian tidak samping penggunaan obat
baik minum obat 5.2. Pantau klien saat penggunaan Memberi motivasi agar caranya
c. Nama, warna, dosis, obat diulang
efek terapi, dan efek 5.3. Anjurkan klien minta sendiri
samping obat obat pada perawat agar dapat
2. Setelah 1x interaksi merasakan manfaatnya
klien 5.4. Beri pujian jika klien
mendemonstrasikan menggunakan obat dengan benar
penggunaan obat 5.5. Diskusikan akibat berhenti
dengan benar minum obat tanpa konsultasi
3. Setelah 1x interaksi dengan dokter
klien menyebutkan 5.6. Anjurkan klien untuk konsultasi
akibat berhenti minum kepada dokter atau perawat jika
obat tanpa konsultasi terjadi hal-hal yang tidak
dokter diinginkan
 CATATAN PERKEMBANGAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Sdr. A DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG CAMAR RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

Nama pasien : Sdr. A

Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang : Camar

Tgl & Dx.Keperawatan Implementasi tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan

jam
23 April Gangguan SP 1: S: ya saya ....asal dari..... kesini diantar....
2018 persepsi sensori : Membina hubungan saling percaya Klien merasa mendengar suara-suara bisikan angin dan air sering
12.00 Halusinansi 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien muncul saat klien sedang sendirian dan saat malam hari sehingga
pendengaran 2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien klien sering merasa bingung dan tidak bisa tidur
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi O: - Klien menyendiri diatas kasur
klien - ekspresi muka murung
5. Mengidentifikasi situasi halusinasi klien - diajak berbicara menatap lawan bicara pandangan kosong
6. Mengidentifikasi respon klien terhadap
halusinasi A:klien mampu bhsp
7. Mengajarkan klien menghardik klien 1. Klien mampu mengidentifikasi jenis halusinasi klien
8. Menganjurkan klien memasukkan 3. Klien mampu mengidentifikasi isi halusinasi klien
caramenghardik halusinasi dalam jadwal 4. Klien mampu mengidentifikasi waktu halusinasi klien
kegiatan harian. 5. Klien mampu mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
6. Klien mampu mengidentifikasi situasi halusinasi klien
7. Klien mampu mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
8. Klien mampu klien menghardik halusinasi
9. Klien mampu memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.
Pperawat :
- Pertahankan hubungan saling percaya dengan klien
- Evaluasi cara menghardik
- Lanjutkan SP 2,
P klien :
- Anjurkan latihan cara menghardik halusinasi
 Gangguan S: - Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol jika
24 April persepsi sensori : SP 2: halusinasinya datang, yaitu dengan berbincang – bincang
2018 Halusinansi - Mempertahankan hubungan saling percaya dengan temannya.
12.00 pendengaran dengan klien - Klien mengatakan mengerti cara bagaimana mengontrol
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi halusinasinya dengan cara mengobrol dengan orang lain.
dengan bercakap – cakap dengan orang lain. O: - klien tersenyum sendiri
3. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan - Klien mampu mempraktekan kembali cara mengendalikan
bercakap – cakap dengan orang lain, ke dalam halusinasi.
kegiatan harian. A : 1. Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan bercakap –
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. cakap dengan orang lain.
2.Klien mampu memasukkan kegiatan bercakap – cakap dengan
orang lain, ke dalam kegiatan harian.
3. SP 1, 2 tercapai
Pperawat :
- Lanjutkan SP 3
- Evaluasi klien cara mengotrol halusinasi dengan bercakap –
cakap.
P klien :
- Anjurkan latihan mengendalikan halusinasi dengan bercakap –
cakap.
 Gangguan S:- Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol jika halusinasinya
persepsi sensori : SP 3: datang, dengan melakukan kegiatan seperti mencuci piring.
25 April Halusinansi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan kegiatan harian - Klien mengatakan masih mengerti cara bagaimana mengontrol
2018 pendengaran 2. Melatih klien mengendalikan halusinasi halusinasinya dengan cara mengobrol dengan orang lain
09.00 dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang O: - Klien mampu mempraktekkan cara menghardik jika
biasa di lakukan di rumah). halusinasinya datang
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam - Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol halusinasinya
jadwal kegiatan. dengan cara mengobrol dengan orang lain.

A: 1. Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan melakukan

kegiatan (kegiatan yang biasa di lakukan di rumah).
2. Klien mampu memasukkan dalam jadwal kegiatan.
3. SP 1, 2, 3 tercapai,
P perawat :
- Lanjutkan SP 4(mengajarkan cara minum obat teratur )
- Evaluasi klien cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
aktifitas
P klien :
- Anjurkan latihan mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegiatan

S: Klien mengatakan sudah meminum obat yang di berikan perawat

 Gangguan secara teratur dan mengerti fungsi obat yang di berikan.
persepsi sensori : SP 4:
Halusinansi 1.Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. O: - Klien tenang
25 April pendengaran 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang - Klien terlihat meminum obatnya setelah makan
2018 penggunaan obat teratur.
09.00 3. Menganjurkan klien memasukkan dalam A: 1. Klien mampu menerima dan mengerti pendidikan kesehatan
kegiatan harian. tentang penggunaan obat teratur.
2.Klien mampu memasukkan dalam kegiatan harian.

Pperawat : mengulang Sp 1 – 4

P klien : Anjurkan klien untuk mempraktekkan cara

mengontrol halusinasi dengan minum obat.
 ANALISA PROSES INTERAKSI
(API)
Inisial klien : Sdr. A
Status interaksi Perawat - Klien : 1 (fase perkenalan)
Tempat : Halaman belakang
Lingkungan : Di ruang Camar berhadapan dengan klien, suasana tenang.
Deskripsi klien : Penampilan rapi, kontak mata baik.
Tujuan komunikasi : membina hubungan saling percaya, dan mampu mengungkapkan masalahnya.
 Komunikasi verbal Komunikasi non verbal Analisa berpusat pada Analisa berpusat pada klien Rasional
perawat
P : Selamat pagi mas? P : memandang klien P: ingin membuka K: merasa masih belum Kalimat pembuka dalam memulai
Boleh saya duduk di dengan tersenyum percakapan dengan klien mengerti tentang suatu percakapan adalah salah satu
samping mas? dan berrharap dengan kedatangan perawat cara membina hubungan saling
K: pagi, boleh K: ekspresi wajah datar, sapaan yang diberikan percaya
klien mau perawat, bisa diterima
memandang perawat oleh klien

P : Perkenalan nama saya P: memandang klien P: perawat merasa klien K: mengerti dengan Memperkenalkan diri dapat
adalah erine fibriani, sambil tersenyum dan harus diberi pendekatan kedatangan perawat menciptakan rasa percaya pada klien
biasa dipanggil erine, menjulurkan tangan dan dijelaskan maksud terhadap perawat
saya mahasiswa kepada klien kedatangan perawat
poltekkes malang
yang praktek di
ruangan camar ini
selama 2 minggu dan
saya akan merawat
mas.
K: iya. . .
K: klien mau berjabat
 tangan dan menyebut
nama.
P: nama mas siapa?
Umurnya berapa? P: memandang klien P: perawat ingin tahu nama K: klien bisa menerima Dengan mengenal nama klien dan
Berasal dari mana? sambil tersenyum klien dan merasa klien kedatangan perawat pasien sudah mengenal perawat maka
K: A, 22 tahun, jombang memulai bisa lebih dekat akan memudahkan proses interaksi
K: menyebutkan nama, dengan perawat dan
umur dan alamat butuh lagi waktuuntuk
lebih mengenal dan dekat
dengan perawat

P:lebih senang dipanggil P: memandang klien P: ingin melanjutkan K: sudah mengerti dengan Dapat mengetahui panggilan kesukaan
apa? Mas apa pak? sambil tersenyum komunikasi dan interaksi kedatangan perawat dan pasien
K: mas saja K: klien mau memandang lebih dalam merasa mulai kenal
perawat dan dengan perawat
menjawab pertanyaan
perawat

P: bagaimana kabar mas P: memandang klien P: mencoba menggali kondisi K: klien menjawab Menunjukkan perhatian sehingga bisa
pada pagi hari ini? sambil tersenyum klien dan merasa pertanyaan dengan menjalin rasa percaya
K: baik K: ekspresi wajah datar pertanyaan dijawab singkat
P: apa yang terjadi dengan benar
 sehingga mas dibawa P: memandang klien P: mencoba menggali K: menduga-duga arah Mengetahui kedatangan pasien ke RSJ
kesini penyebab klien dibawa pertanyaan dan mulai sehingga memudahkan dalam
K : saya hampir bunuh K: ekspresi wajah datar ke RSJ lawang dan berfikir dan merasa merumuskan masalah keperawatan
diri mas naik atap merasa senang dengan tidak terganggu oleh
rumah karena cinta tanggapan klien perawat
saya ditolak

P : saya senang bisa P: memandang klien P : ingin membantu klien K: mampu menjawab Kontrak berikutnya harus mendapat
berkenalan dengan sambil tersenyum mengenal halusinasinya. pertanyaan yang persetujuan klien.
mas hari ini, diberikan perawat
bagaimana kalau kita
berbincang-bincang
untuk lebih saling
mengenal.

K : iya. . . K : ekspresi wajah datar

dan menatap pasien.

P :apakah mas P : menatap klien P : ingin mengetahui isi K: mampu menjawab semua Dapat mengetahui isi halusinasi
mendengar suara – halusinasi pertanyaan perawat.
suara tanpa wujud?
K : Kadang – kadang. K : menjawab singkat
P : Apa yang dikatakan P : memandang klien P : memandang klien sambil K : merasa pertanyaan Isi halusinasinya merupakan isi yang
suara itu? tersenyum. mendapat respon dari menyebabkan gangguan jiwa.
K : Cuma suara angin dan K : memperhatikan klien
air perawat

P : kapan suara itu P : memandang klien P : ingin mengetahui waktu K : menjawab dengan Dapat mengetahui waktu halusinasi
datang? sambil tersenyum halusinasi singkat. datang.
K : malam hari K : menjawab.

P : apa yang mas lakukan P : memperhatikan klien P : ingin mengetahui cara K : menjawab cara untuk Mengontrol halusinasi yang tepat
jika suara itu datang? yang di gunakan klien mengontrol halusinasi. dapat mengurangi dan mempercepat
dalam mengontrol proses kesembuhan.
K : menghardik K : menjawab dengan halusinasi
singkat
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PERTEMUAN 1

Masalah : Halusinasi pendengaran

SP :1
Hari/Tgl : 23 April 2018
Ruang : Camar

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS : Klien merasa mendengar suara-suara bisikan angin dan air sering
muncul saat klien sedang sendirian dan saat malam hari sehingga klien
sering merasa bingung dan tidak bisa tidur
DO : - Klien menyendiri
- diajak berbicara menatap lawan bicara pandangan kosong
- ekspresi muka murung
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan
Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya
Tujuan khusus
1). Klien dapat membina hubungan saling percaya
2). Klien dapat mengenal halusinasinya
3). Klien dapat menghardik halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
2. Mengidentifikasi isi halusinasi
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasinya
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasinya
 8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
 Orientasi
Salam terapiutik
“Selamat pagi ....?” perkenalkan nama saya ......, saya senang di
panggil Erine, saya mahasiswi Poltekkes ...., disini saya praktek ...
minggu yang akan merawat.....? Nama ....siapa?.....Senang di panggil
apa? Bagaimana perasaan......hari ini? apa yang ....rasakan saat ini?,
Baiklah ...., bagaimana kalau kita berbincang bincang tentang suara
yang selama ini .....dengar? Diamana kita duduk? disini (tempat tidur)
atau halaman belakang, berapa lama? bagaimana kalau 15 menit?
Kalau masih kurang bisa kita tambahkan lagi.

 Fase kerja
“Apakah ....mendengar suara tampa wujud?, terdengar seperti apa
suara itu?, apakah mas mendengar suara itu terus menerus / sewaktu
waktu? Pada saat apa suara itu mas dengar? Berapa kali sehari mas
alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar.....? Apakah ada waktu
tersendiri .....?Apakah yang ....rasakan saat mendengar suara itu?
Apakah yang ....lakukan jika mendengar suara itu? Apakah dengan
cara itu suara suara yang mas dengar hilang? Bagaimana kalau kita
belajar cara cara untuk mencegah suara suara itu muncul? Cara
pertama yaitu dengan menghardik suara tersebut mas, yang kedua
dengan cara bercakap cakap dengan orang lain, ketiga melakukan
kegiatan sesuai jadwal dan yang keempat minum obat secara teratur.
Bagaimana kalau kita belajar 1 cara dulu, yaitu dengan menghardik,
caranya begini….., saat suara suara itu muncul, langsung .....tutup
telinga dan bilang, pergi..pergi…saya tidak mau dengar,saya tidak mau
dengar kamu suara palsu..begitu mas di ulang ulang sampai suara itu
tidak terdengar lagi.
Coba ......peragakan !!nah ,,,begitu mas !coba lagi .... !! iya bagus
....sudah bisa,,.
 Fase terminasi
1). Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan .....setelah peragaan latihan tadi?”
2). Evaluasi obyektif
“ Kalau suara itu muncul lagi, coba ....usir suara tersebut !
3). Rencana tindak lanjut
“ Bagaimana kalau kita buat jadwal latihan, ....mau jam berapa
latihannya?
4). Kontrak
“ Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
mengendalikan suara suara dengan cara yang ke dua? Kapan ....?
Bagaimana kalau besok jam 11.00 selama 15 menit ....setuju? Dimana
tempat kita besok berdiskusi .....? Baiklah sampai bertemu besok lagi
ya .....!!
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PERTEMUAN 2

Masalah : Halusinasi pendengaran

SP :2
Hari/Tgl : 24 April 2018
Ruang : Camar

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS : Klien masih mendengar bisikan angin dan air
DO : - Klien menyendiri diatas kasur
- ekspresi muka murung
- menatap lawan bicara pandangan kosong

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan
Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya
Tujuan khusus3 :
1). Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap - cakap
4. Tindakan Keperawatan
1). Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2). Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap cakap
3). Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Orientasi
Salam terapiutik
“Selamat pagi mas?Bagaimana perasaan mas hari ini?Apakah suara
suara bisikan itu masih muncul? Apakah sudah di pakai cara yang kita
pernah latihan ?apakah suara tersebut berkurang?” nah, sesuai kontrak
 kita yang kemarin saya akan latih cara yang kedua untuk mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang lain. Kita akan
latihan selama 15 menit.”
 Fase kerja
“cara ke dua untuk mencegah atau mengontrol halusinasi yang lain
adalah dengan cara bercakap cakap dengan orang lain. Jadi kalau mas
mendengar suara suara tersebut, mas langsung saja cari teman untuk di
ajak ngobrol dengan mas contohnya begini saya mulai mendengar
suara suara ayo ngobrol dengan saya ! kalau mas ada di rumah
misalnya dengan ibunya atau saudaranya mas. Coba mas lakukan
seperti saya tadi, ya benar begitu mas, bagus mas, coba sekali lagi!
Nah seperti itu ya mas latihan terus.
 Fase terminasi
1). Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mas setelah latihan tadi?” jadi sudah ada
beberapa cara yang mas pelajari untuk mencegah suara suara bisikan
itu!
2). Evaluasi obyektif
Coba cara kedua ini kalau mas mendengar suara - suara itu lagi.
3). Rencana tindak lanjut
“ Bagaimana kalau kita memasukkan dalan kegitan jadwal harian , mas
mau jam berapa latihannya? Nanti lakukan secara teratur serta sewaktu
waktu suara itu muncul”.
4). Kontrak
“ Besok siang saya akan kemari lagi, bagaimana kalau kita lakukan
cara yang ketiga yaitu melakukan aktifitas terjadwal ? besok mas mau
jam berapa?dan dimana kita berdiskusi ? sampai bertemu besok lagi ya
mas.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PERTEMUAN 3

Masalah : Halusinasi pendengaran

SP :3
Hari/Tgl : 25 April 2018
Ruang : Camar

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan masih mendengar suara - suara
DO : - Klien menyendiri
- ekspresi murung
- menatap lawan bicara pandangan kosong

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan
Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya
Tujuan khusus4 :
1). Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara aktivitas terjadwal
4. Tindakan Keperawatan
1). Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2). Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan(kegiatan klien yang bisa di lakukan klien di rumah.)
3). Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harian.

5. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Orientasi
Salam terapeutik
“Selamat pagi mas? Bagaimana perasaan mas hari ini?Apakah suara
suara bisikan itu masih muncul? Apakah sudah di pakai cara yang kita
 pernah latihan ? apakah suara tersebut berkurang?” nah, sesuai kontrak
kita yang kemarin saya akan latih cara yang ketiga untuk mengontrol
halusinasi dengan cara melakukan kegiatan terjadwal. Baiklah
bagaimana kalau kita duduk di halaman belakang, berapa lama kita
bicara? Bagaimana kalau 15 menit?
 Fase kerja
“Apa saja yang biasa mas lakukan ? pagi apa kegitan mas, terus jam
berikutnya? (terus ajak ngobrol biar di dapatkan kegiatannya samapai
malam) wah,,..banyak sekali kegiatannya, mari kita lakukan 2 kegiatan
hari ini (latihan kegitan tersebut) bagus sekali mas bisa lakukan.
Kegiatan ini dapat mas lakukan untuk mencegah suara itu muncul.
Kegiatan yang lain akan latih lagi agar pagi sampai malam ada
kegiatan yang bisa mas lakukan.
 Fase terminasi
1). Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap cakap cara yang ke
tiga untuk mencegah suara suara?”
2). Evaluasi obyektif
Bagus sekali !!!coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih dan
diskusikan untuk mencegah suara suara itu muncul?
3). Rencana tindak lanjut
Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian mas, coba lakukan
sesuai jadwal ( mas dapat melatih aktifitas yang lain pada pertemuan
berikut sampai terpenuhi seluruh aktifitas dari pagi sampai malam)
4). Kontrak
Bagaimana kalau menjelang makan siang? Kita membahas cara minum
obat yang baik serta guna obat, mas ingin jam berapa? Dan dimana
tempat kita berdiskusi?
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PERTEMUAN 4

Masalah : Halusinasi pendengaran

SP :4
Hari/Tgl : 26 April 2018
Ruang : Camar

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan mendengar suara – suara bisikan angin dan air
DO : - Klien menyendiri di atas kasur
- Ekspresi klien murung
2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan
Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya
Tujuan khusus 5 :
1). Klien dapat mengetahui penggunaan obat yang diberikan.
4. Tindakan Keperawatan
1). Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2). Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur
3). Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Orientasi
Salam terapeutik
“Selamat siang mas? Bagaimana perasaan mas hari ini?Apakah suara
suara bisikan itu masih muncul? Apakah sudah di pakai cara yang kita
pernah latihan ? apakah jadwal kegiatan nya sudah di laksanakan?
Apakah siang ini sudah minum obat? Baik mas, hari ini kita akan
 mendiskusikan tentang obat obatan yang mas minum. Kita akan
diskusi selama 15 menit sambil menunngu makan siang. Disini saja ya
mas??”
 Fase kerja
“ Mas, apakah ada perbedaan setelah minum obat secara teratur?
Apakah suara suara itu berkurang? Minum obat sangat penting mas,
supaya suara suara bisikan yang biasanya mas dengar dan mengganggu
selama ini tidak muncul lagi.“ sekarang akan saya jelaskan obat yang
mas minum” Berapa kali mas minum obat? Bagus sekali, iya betul mas
minum obat 2 kali sehari.Berapa macam obat yang mas minum? Ini
yang cokelat tua (Merlopam) untuk menghilangkan suara – suara yang
orange untuk gunanya untuk pikiran biar tenang.Kalau suara – suara
sudah hilang obatnya tidak boleh dihentikan. “kalau minum obat mas
minta sendiri ke perawat atau mas masih diberi perawat?. Bagus …
mas harus minta sendiri obatnya ke perawat, agar mas tau manfaat dan
kegunaan obat bagi mas ?“ dengan minum obat mas mungkin akan
merasakan perasaan ngantuk, lemas, dan pengen tidur terus, tapi
jangan khawatir, perawat akan selalu melihat keadaan mas. Ada 5 hal
yang harus diingat saat mas minum obat yaitu: benar obat, benar orang,
benar cara, benar waktu dan benar frekuensinya. Ingat ya mas?“ bagus
..?
 Fase terminasi
1). Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap cakap tentang
obat?”sudah berapa cara yang kita lakukan untuk mencegah suara
suara?
2). Evaluasi obyektif
“Coba sebutkan berapa kali mas minum obat ? Bagus, mas langsung
minta obat jika waktu pemberian obat sudah tiba karena mas sudah
paham tentang obat – obatan.
3). Rencana tindak lanjut
“ Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan,
jangan lupa pada waktunya minum obat pada perawat atau keluarga
kalau berada di rumah.”.
4). Kontrak
“ Baiklah mas, besok kita bertemu lagi untuk melihat manfaat cara
mencegah suara yang telah kita bicarakan, mas besok ingin jam
berapa? Baik mas, sampai jumpa besok lagi”
 BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan teori gangguan persepsi sensori halusinasi yang telah dijelaskan

didalam tinjauan pustaka dan studi kasus pada sdr.A dengan gangguan persepsi
sensori halusinasi yang berada diruangan Camar di dapatkan data sebagai berikut:

Aspek Teori Kasus kelolaan

Definisi Salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien Klien kadang-kadang
mengalami perubahan persepsi sensori, seperti mendengarkan suara
merasakan sensasi palsu yang berupa suara, angin dan Air.
penglihatan, pengecap, perabaan, atau
penghidupan. Klien merasa stimulus yang
sebetulnya tidak ada
Selain itu, perubahan persepsi sensori:
halusinasi juga bisa diartikan sebagai persepsi
sensori tentang suatu obyek, gambaran, dan
pemikiran yang sering terjadi tanpa adanya
rasangan dari luar meliputi semua system
penginderaan (pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan, dan pengecapaan)
Pasien memiliki ciri-ciri gangguan persepsi sensori halusinasi sesuai
dengan definisi gangguan persepsi sensori halusinasi yaitu klien
mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghirupan. Klien
merasa stimulasi yang sebetulnya tidak ada.
Tanda dan  Menarik diri Klien sering
gejala  Tersenyum sendiri menyendiri, melamun,
 Bicara sendiri dan tidak bisa tidur

 Memandang satu arah mendengar suara angin

 Menyerang tiba-tiba dan air

 Arah gelisah
Pada halusinasi dengar karakteristiknya yaitu:
  Mendengar suara-suara atau bisikan,
paling sering suara orang.
 Suara berbentuk kebisingan yang
kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai
ke percakapan lengkap antara dua orang
atau lebih tentang orang yang
mengalami halusinasi
 Pikiran yang terdengar dimana klien
mendengar perkataan bahwa klien
disuruh untuk melakukan sesuatu,
kadang-kadang dapat membahayakan.
Berdasarkan tanda dan gejala dari teori yang ditemukan di atas, pasien
memiliki tanda gejala gangguan persepsi sensori halusinasi. Hal ini
membuktikan pasien mengalami halusinasi khususnya yaitu halusinasi
pendengaran.
Faktor Factor predisposisi adalah factor resiko yang Faktor klien mengalami
predisposisi mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang gangguan persepsi
dapat dibangkitkan oleh individu untuk sensori halusinasi
mengatasi stress. Factor predisposisi dapat adalah klien tidak
meliputi: memiliki riwayat
 Faktor perkembangan gangguan jiwa.
 Faktor sosio kultur biokimia
 Faktor psikologis, dan
 Faktor genetik
Berdasarkan faktor predisposisi yang ada. Hal ini sudah membuktikan
klien memiliki faktor yang memang dimiliki oleh klien dengan gangguan
persepsi sensori halusinasi
Sumber Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan Kemampuan personal
koping strategi seseorang. Individu dapat mengatasi : jika ada masalah klien
stress dan ansietas dengan menggunakan tidak mau bercerita
sumber koping yang ada di lingkungan. kepada siapapun dan
Dukungan social dan keyakinan budaya dapat lebih banyak di pendam
 membantu seseorang dapat mengintegrasikan sendiri.
pengalaman yang menimbulkan stress dan Dukungan sosial :
mengadopsi strategi koping yang efektif klien tidak pernah
bercerita tentang
masalahnya kepada
pasien lain tetapi
kadang temannya
bertanya tetapi tidak di
jawab.
Keyakinan positif :
Klien memiliki
kemauan untuk sembuh
dan cepat pulang.
Dapat disimpulkan bahwa klien memiliki keyakinan positif yang dapat
memotivasi klien untuk melakukan usaha untuk sembuh
Mekanisme Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang Mekanisme koping
koping diharapkan pada pengendalian stress, upaya yang di gunakan Sdr. A
penyelesaian masalah secara langsung dan adalah maladaptive.
mekanisme pertahanan lain yang digunakan Terbukti klien berbicara
untuk melindungi diri. dengan satu klien saja
yang ada di ruangan,
dan klien menghindar
dari klien yang lainnya.
Mekanisme koping pasien adalah maladaptive

Dari pengkajian yang telah di lakukan, gangguan yang paling menonjol adalah
gangguan persepsi sensori halusinasi.
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Setelah membandingkan teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan
pada klien Sdr.A dengan gangguan persepsi sensori halusinasi. Dapat diambil
kesimpulan sebagai berikut:
1. Terdapat persamaan antara teori dasar gangguan persepsi sensori
halusinasi dengan pasien kelolaan gangguan persepsi sensori halusinasi
baik secara definisi, tanda dan gejala, sumber koping, mekanisme koping.
2. Membina hubungan saling percaya dengan klien gangguan persepsi
sensori halusinasi merupakan tindakan utama yang harus dilakukan oleh
perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan persepsi sensori halusinasi
3. Melatih klien berkenalan dan berinteraksi dengan orang lain secara terus
menerus penting dilakukan untuk mengatasi gangguan persepsi sensori
halusinasi

5.2 Saran
Dari kesimpulan diatas kami menyarankan sebagai berikut:
1. Dalam memberikan asuhan keperawatan gangguan persepsi sensori halusinasi
hendaknya hubungan salin percaya dilakukan secara bertahap, mulai dari
perawat kemudian perawat lain serta pada klien lainnya
2. Kontrak yang dibuat bersama klien hendaknya dilakukan secara konsisten
3. Memberikan reinforcement positif setiap melakukan kegiatan
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna, dkk. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas CMHN
(Basic Course). Jakarta : EGC

Keliat, Budi Anna, dkk. 2009. Model Praktek Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta :
EGC

Keliat, Budi Anna, dkk. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC

Stuart, Gail W & Laraian. 2005. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta EGC

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Diagnosis NANDA,

Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC