ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. ”S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“HEMATEMESIS MELENA” DI PAVILIUN DAHLIA

RSUD KABUPATEN JOMBANG

1. BIODATA

Nama : Ny. “S”

Umur : 58 tahun

Agama : Islam

Alamat : Rowomarto, Patianrowo-Nganjuk

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Tanggal MRS : 28 juli 2015 (15.20)

Diagnosa Medis : Hematemesis Melena

Nomor Register : 27-92-06

Tanggal Pengkajian : 29 juli 2015 (18.00)

2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri atas

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan pada tanggal 28 juli 2015 selasa pagi pasien muntah darah

dengan frekuensi 8 kali, nyeri pada perut bagian kiri atas, BAB hitam dengan

frekuensi 1 kali, serta badan lemas, nafsu makan menurun, pusing dan pasien juga

sempat pingsan. Keluarga langsung membawa pasien ke RSUD Kertosono pada

48
 49

pukul 14.00 WIB, karena RSUD Kertosono tidak sanggup pasien lalu dirujuk

membawa ke RSUD Jombang pada pukul 14.30 WIB. Di IGD RSUD Jombang

pasien datang dengan keluhan mual muntah darah dengan frekuensi 8 kali, BAB

cair kehitaman dengan frekuensi 1 kali, badan lemas, nafsu makan menurun,

kepala pusing, nyeri pada perut bagian kiri atas. Di IGD pasien di berikan

tindakan pemasangan infus, PZ 500 ml, dan pemasangan NGT. Setelah itu pasien

dipindahkan ke rungan Paviliun Dahlia pada pukul 15.30 WIB. Di Paviliun Dahlia

pasien mengeluh lemas, kepala pusing, mual serat nyeri pada perut bagian kiri

atas. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk, nyeri timbul saat di buat miring

kanan dan kiri dengan skala nyeri 5, di Paviliun Dahlia pasien mendapatkan terapi

infus PZ 20x/menit, injeksi ranitidine 2x1 ampul, injeksi transamin 3x1, injeksi

vitamin k 3x1, injeksi ondancentron 2x1, ijeksi insulin 24 unit/24 jam, dan cek

darah lengkap.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan baru pertama kali ini muntah darah, pasien mempunyai

riwayat penyakit DM.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti

yang dialami pasien saat ini.

 50

6. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1. Pola tidur/istirahat :

Sebelum MRS : pasien mengatakan tidur ± 8 jam/hari (20.00-04.00) dengan

kualitas tidur nyenyak, tidak ada masalah dalam pola tidurnya.

Saat MRS : pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, sering terbangun karena

pasien merasakan nyeri pada perut kiri bagianm atas, tidur ± 4 jam/ hari

2. Pola Eliminasi :

Sebelum MRS : BAK ± 8-10x/hari (1500 cc), warna kuning, bau pesing sedangkan

BAB 1x/hari, warna kuning, konsistensi lembek, dan tidak ada masalah dalam

BAK nya.

Saat MRS : BAK ± 4-6x/hari, warna kuning, bau pesing sedangkan BAB 1x

sore tadi, warna kehitaman, konstipasi lembek.

3. Pola Makan/minum :

Sebelum MRS : Makan 3x/hari, 1 porsi penuh habis (nasi,lauk-pauk,sayur-

sayuran) sedangkan minum ± 6 gelas/hari (air putih).

Saat MRS : pasien dipuasakan hanya minum susu malam ini 100 ml lewat

NGT .

4. Pola Kebersihan Diri :

Sebelum MRS : pasien mandi 2x/hari, keramas 2-3x/minggu, ganti pakaian setiap

hari.

Saat MRS : pasien hanya diseka keluarga 1x/ hari pagi saja, serta ganti baju

pagi saja.
 51

5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :

Sebelum MRS : pasien mengatakan melakukan aktivitas di rumah anaknya

misalnya : cuci piring, menyapu.

Saat MRS : pasien hanya berbaring di atas tempat tidur dengan aktivitas di

bantu keluarganya.

6. Pola Hubungan Peran (Konsep Diri) :

Sebelum MRS : pasien adalah seorang nenek dan sebagai orang tua yang serumah

dengan anak dan menantunya.

Saat MRS : pasien tidak dapat melakukan kegiatan sebagai nenek di

rumahnya, pasien menghabiskan waktunya di tempat tidur dan mengobrol dengan

keluarga.

7. Pola Seksual :

Sebelum MRS : pasien sudah tidak mempunyai suami.

Saat MRS : Pasien sudah tidak mempunyai suami.

8. Pola Penanggulangan Stress :

Sebelum MRS : pasien biasa mengungkapkan apa yang dia pikirkan kepada

anaknya untuk menanggulangi stress.

Saat MRS : untuk menanggulangi stress karena hospitalisasi, pasien biasanya

berdoa dan mengobrol dengan keluarga, pasien lainnya dan perawat.

7. DATA PSIKOSOSIAL

Pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang diderita saat ini, pasien berharap

cepat sembuh dan pulang ke rumah.

 52

8. DATA SPIRITUAL

Pasien adalah seorang beragama Islam, pasien selalu mengerjakan shalat 5 waktu.

Saat sakit pasien tidak mengerjakan shalat 5 waktu karena, dengan kondisi seperti

ini pasien mengatakan tidak bisa mengambil air wudlu secara sempurna dan tidak

bisa melakukan shalat. Dengan diberi sakit seperti ini pasien mengatakan ini

adalah cobaan dari Allah dan kita harus sabar dan menerimanya. Pasien dan

keluarga berharap dan selalu berdo’a demi kesembuhan penyakit yang diderita.

9. PEMERIKSAAN FISIK :

a. Keadaan Umum : Lemah, kesadaran ; composmentis.

b. Tanda-tanda vital :

TD : 120/70 mmHg

Suhu : 36,6 0C

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

GDA : 290

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

 Kepala :

Inspeksi : Simetris, rambut hitam beruban, tidak ada lesi, tidak ada edema pada

wajah, wajah menyeringai, wajah pucat.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.

 Leher :

Inspeksi : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada lesi, simetris.

Palpasi : Tidak ada edema pada leher.

 53

d. Pemeriksaan Mata :

Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, mata cowong karena proses

penuaan.

e. Pemeriksaan Hidung :

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, ada sekret, tidak ada pernafasan

cuping hidung, terpasang NGT.

Palpasi : Teraba lunak dan tidak ada nyeri tekan.

f. Pemeriksaan Telinga :

Inspeksi : Bentuk simetris, ada sedikit serumen, tidak ada lesi.

Palpasi : Teraba lunak dan tidak ada nyeri tekan pada telinga.

g. Pemeriksaan Mulut :

Inspeksi : Bibir simetris, bibir kering.

Palpasi : Teraba lunak dan tidak ada nyeri tekan.

h. Pemeriksaan Integumen :

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, kulit pucat, tidak ada lesi, elastisitas kulit

dan turgor kulit menurun karena proses penuaan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik, akral hangat.

i. Pemeriksaan Thorax/dada :

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, pergerakan dada simetris,

tidak ada lesi, menggunakan pernafasan dada, pernafasan reguler.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada.

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Tidak Ada suara nafas ronchi dan whezing.

 54

j. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi.

Palpasi : Ada nyeri tekan dibagian kiri atas kuadran kedua.

Perkusi : Tympani.

Auskultasi : Bising usus 18x/menit.

k. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitar :

Inspeksi : Bersih, tidak terpasang DC, rectum tidak ada kelainan,

l. Pemeriksaan Muskuloskeletal :

Inspeksi : dengan skala otot : dengan skor lima pada

ekstremitas atas dan bawah, pasien mampu menahan

tahanan maksimal.

Palpasi : tidak adanya deformitas dan krepitasi pada tulang.

m. Pemeriksaan Neurologi :

GCS : Eyes : 4 (dapat membuka mata spontan), Verbal : 5 (oriantasi baik),

Motorik : 6 (dapat menggerakan anggota badan sesuai perintah)

 55

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 juli 2015 Pukul 16.20 WIB

Pemeriksaan Hasil Normal

Hematologi :
Hb 8,1 11,4-17,7 mg/dL
Leukosit 4.100 4.700-10.300/cmm
Hematokrit 24,5 37-48%
Eritrosit 2.500.000 L; 4,5-5,5 : P; 4-5 jt/uL
Trombosit 71.000 150.000-350.000/cmm
Kimia Klinik :
Glukosa darah sewaktu 327 <200 mg/dL

11. PENATALAKSANAAN/TERAPI :

1. Infus PZ 500 ml / 20 tetes permenit

2. Ranitidin 2x1 ampul

3. Transamin 3x1 ampul

4. Vitamin K 3x1 ampul

5. Ondancentron 2x1 ampul

6. Insulin 24 unit/24 jam

7. Transfusi wb 2 kolf

Jombang, 29 Juli 2015

Pitono