Lampiran VI : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Jakatan Pari
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 500,000 Rp. 1,000,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 1,370,000

TERBILANG: ///Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 12 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 1,370,000 Rp. 1,370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

AGUSTUTI

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 NURIAH, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 1,370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

12 Oktober 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 12 Oktober 2018
Tanggal kembali : 12 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
AGUSTUTI
19780818 200701 2 010
Pengatur TK.I / II d
Bidan

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

NURIAH, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Jakatan Pari ###
1 (satu) hari
12 Oktober 2018
12 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
11 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : AGUSTUTI
NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 12 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep AGUSTUTI

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780818 200701 2 010
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 12 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ROLLY PRATAMA

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari

4. Lokasi Tujuan : Desa Jakatan Pari

12 Oktober 2018
bagaiman terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 12 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
AGUSTUTI

12 Oktober 2018 ROLLY PRATAMA

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 NURIAH, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI,

STUTI
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
12 Oktober 2018

19780818 200701 2 010

Pengatur TK.I / II d

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NURIAH, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

12 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

NURIAH, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Tangirang
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 250,000 Rp. 500,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 870,000

TERBILANG: ///Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 13 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 870,000 Rp. 870,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

SITI AMINAH

NIA, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 NOVIA ALVIONITA, AMK

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 870,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 870,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

13 Oktober 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

NOVIA ALVIONITA, AMK

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVIA ALVIONITA, AMK

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 13 Oktober 2018
Tanggal kembali : 13 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
SITI AMINAH
19770528 200604 2 019
Pengatur TK.I / II d
Bidan

NIA, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

NOVIA ALVIONITA, AMK ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Tangirang ###
1 (satu) hari
13 Oktober 2018
13 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
12 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVIA ALVIONITA, AMK

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 13 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep SITI AMINAH

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19770528 200604 2 019
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 13 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVIA ALVIONIT

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, A
NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang

4. Lokasi Tujuan : Desa Tangirang

13 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 13 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
SITI AMINAH

13 Oktober 2018 NIA, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 NOVIA ALVIONIT

NOFRIDAYANTI, A

MINAH
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
13 Oktober 2018

19770528 200604 2 019

Pengatur TK.I / II d

NIA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NOVIA ALVIONITA, AMK

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

13 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

NIA, Amd.Kep
NOVIA ALVIONITA, AMK

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Hurung Tabengan
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 250,000 Rp. 500,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 870,000

TERBILANG: ///Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 15 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 870,000 Rp. 870,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NOVA SUSANA, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 SALLEH, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 870,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 870,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

15 Oktober 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NOVA SUSANA, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NIP : 19840522 200604 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : NOVA SUSANA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI, S.ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 15 Oktober 2018
Tanggal kembali : 15 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
MELLYANA SARTIKA, S.Gz
19840522 200604 2 005
Penata Muda TK.I / III b
Nutrisionis

NOVA SUSANA, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

SALLEH, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

EMIA ROSPENTI, S.ST

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Hurung Tabengan ###
1 (satu) hari
15 Oktober 2018
15 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
14 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NIP : 19840522 200604 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : NOVA SUSANA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI, S.ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 15 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19840522 200604 2 005
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 15 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : MELLYANA SART

NIP : 19840522 200604 2
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : NOVA SUSANA, A

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan

4. Lokasi Tujuan : Desa Hurung Tabengan

15 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 15 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
MELLYANA SART

15 Oktober 2018 NOVA SUSANA, A

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 SALLEH, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI,

ARTIKA, S.Gz
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
15 Oktober 2018

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

19840522 200604 2 005
Penata Muda TK.I / III b

NOVA SUSANA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

SALLEH, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

EMIA ROSPENTI, S.ST

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

15 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NOVA SUSANA, Amd.Kep

SALLEH, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Supang
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 500,000 Rp. 1,000,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 1,370,000

TERBILANG: ///Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 16 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 1,370,000 Rp. 1,370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

MANSI HANDAYANI, AMG

AYOS SATRIA, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 ALI YUAN, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 1,370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

MANSI HANDAYANI, AMG

AYOS SATRIA, Amd.Kep

ALI YUAN, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : MANSI HANDAYANI, AMG

NIP : 19880813 201001 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : AYOS SATRIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ALI YUAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Supang
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 16 Oktober 2018
Tanggal kembali : 16 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
MANSI HANDAYANI, AMG
19880813 201001 2 008
Penata Muda / III a
Nutrisionis

AYOS SATRIA, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

ALI YUAN, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Supang ###
1 (satu) hari
16 Oktober 2018
16 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
15 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : MANSI HANDAYANI, AMG

NIP : 19880813 201001 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : AYOS SATRIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ALI YUAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Supang

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 16 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep MANSI HANDAYANI, AMG

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19880813 201001 2 008
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 16 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : MANSI HANDAYA

NIP : 19880813 201001 2
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : AYOS SATRIA, Am

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : ALI YUAN, Amd.K

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Supang

4. Lokasi Tujuan : Desa Supang

16 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 16 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
MANSI HANDAYA

16 Oktober 2018 AYOS SATRIA, Am

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 ALI YUAN, Amd.K

LOVIANA PUTRI,

DAYANI, AMG
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
16 Oktober 2018

MANSI HANDAYANI, AMG

19880813 201001 2 008
Penata Muda / III a

AYOS SATRIA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

ALI YUAN, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Supang

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

16 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

MANSI HANDAYANI, AMG

AYOS SATRIA, Amd.Kep

ALI YUAN, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X PP Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 370,000

TERBILANG: ///Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 17 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 370,000 Rp. 370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

SITI AMINAH

ALI YUAN, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 DESI RAHMAYANTI, Amd.K

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

ALI YUAN, Amd.Kep

DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ALI YUAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 17 Oktober 2018
Tanggal kembali : 17 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
SITI AMINAH
19770528 200604 2 019
Pengatur TK.I / II d
Bidan

ALI YUAN, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Sei Hanyo ###
1 (satu) hari
17 Oktober 2018
17 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
16 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ALI YUAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 17 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep SITI AMINAH

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19770528 200604 2 019
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 17 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ALI YUAN, Amd.K

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : DESI RAHMAYAN

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, A
NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo

4. Lokasi Tujuan : Desa Sei Hanyo

17 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 17 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
SITI AMINAH

17 Oktober 2018 ALI YUAN, Amd.K

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 DESI RAHMAYAN

NOFRIDAYANTI, A

MINAH
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
17 Oktober 2018

19770528 200604 2 019

Pengatur TK.I / II d

ALI YUAN, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

17 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

ALI YUAN, Amd.Kep

DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Dirung Koram
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 150,000 Rp. 300,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 670,000

TERBILANG: ///Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 18 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 670,000 Rp. 670,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

KARNELITA

NIA, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 CHECEP ANGGAWI, Amd.K

YULIA PERMATA SARI, Am

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 670,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 670,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Dirung Koram
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 18 Oktober 2018
Tanggal kembali : 18 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
KARNELITA
19780110 200604 2 017
Pengatur TK.I / II d
Bidan

NIA, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Dirung Koram ###
1 (satu) hari
18 Oktober 2018
18 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
17 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : KARNELITA
NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Dirung Koram

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 18 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep KARNELITA

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780110 200604 2 017
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 18 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : CHECEP ANGGAW

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Dirung Koram

4. Lokasi Tujuan : Desa Dirung Koram

18 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 18 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
KARNELITA

18 Oktober 2018 NIA, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 CHECEP ANGGAW

YULIA PERMATA

ELITA
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
18 Oktober 2018

19780110 200604 2 017

Pengatur TK.I / II d

NIA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Dirung Koram

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

18 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

NIA, Amd.Kep
CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Rahung Bungai
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 250,000 Rp. 500,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 870,000

TERBILANG: ///Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 19 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 870,000 Rp. 870,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

KARNELITA

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 ARDIAN, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 870,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 870,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : MUSTIKA RINI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ARDIAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Rahung Bungai
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 19 Oktober 2018
Tanggal kembali : 19 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
KARNELITA
19780110 200604 2 017
Pengatur TK.I / II d
Bidan

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

ARDIAN, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Rahung Bungai ###
1 (satu) hari
19 Oktober 2018
19 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
18 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : KARNELITA
NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : MUSTIKA RINI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ARDIAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Rahung Bungai

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 19 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep KARNELITA

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780110 200604 2 017
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 19 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : MUSTIKA RINI, A

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : ARDIAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Rahung Bungai

4. Lokasi Tujuan : Desa Rahung Bungai

19 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 19 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
KARNELITA

19 Oktober 2018 MUSTIKA RINI, A

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 ARDIAN, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI,

ELITA
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
19 Oktober 2018

19780110 200604 2 017

Pengatur TK.I / II d

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

ARDIAN, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Rahung Bungai

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

19 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

ARDIAN, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Bulau Ngandung
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 250,000 Rp. 500,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 870,000

TERBILANG: ///Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 20 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 870,000 Rp. 870,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

HENDRI, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 NOVA SUSAANA, Amd.Kep

CAINA, Amd.Keb
MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 870,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 870,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NOVA SUSAANA, Amd.Kep

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NIP : 19840522 200604 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVA SUSAANA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Bulau Ngandung
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 20 Oktober 2018
Tanggal kembali : 20 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
MELLYANA SARTIKA, S.Gz
19840522 200604 2 005
Penata Muda TK.I / III b
Nutrisionis

HENDRI, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

NOVA SUSAANA, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

CAINA, Amd.Keb
###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Bulau Ngandung ###
1 (satu) hari
20 Oktober 2018
20 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
19 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NIP : 19840522 200604 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVA SUSAANA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Bulau Ngandung

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 20 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep MELLYANA SARTIKA, S.Gz

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19840522 200604 2 005
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 20 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : MELLYANA SART

NIP : 19840522 200604 2
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVA SUSAANA,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Bulau Ngandung

4. Lokasi Tujuan : Desa Bulau Ngandung

20 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 20 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
MELLYANA SART

20 Oktober 2018 HENDRI, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 NOVA SUSAANA,

CAINA, Amd.Keb

ARTIKA, S.Gz
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
20 Oktober 2018

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

19840522 200604 2 005
Penata Muda TK.I / III b

HENDRI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NOVA SUSAANA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

CAINA, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Bulau Ngandung

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

20 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

MELLYANA SARTIKA, S.Gz

HENDRI, Amd.Kep
NOVA SUSAANA, Amd.Kep

CAINA, Amd.Keb
 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Tumbang Sirat
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 500,000 Rp. 1,000,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 1,370,000

TERBILANG: ///Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 22 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 1,370,000 Rp. 1,370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

AGUSTUTI

AYOS SATRIA, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 NOPENSI LINDA, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 1,370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

22 Oktober 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

AYOS SATRIA, Amd.Kep

NOPENSI LINDA, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : AYOS SATRIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOPENSI LINDA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI, S.ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Sirat
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 22 Oktober 2018
Tanggal kembali : 22 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
AGUSTUTI
19780818 200701 2 010
Pengatur TK.I / II d
Bidan

AYOS SATRIA, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

NOPENSI LINDA, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

EMIA ROSPENTI, S.ST

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Tumbang Sirat ###
1 (satu) hari
22 Oktober 2018
22 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
20 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : AGUSTUTI
NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : AYOS SATRIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOPENSI LINDA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI, S.ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Sirat

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 22 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep AGUSTUTI

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780818 200701 2 010
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 22 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : AYOS SATRIA, Am

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOPENSI LINDA,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Sirat

4. Lokasi Tujuan : Desa Tumbang Sirat

22 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 22 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
AGUSTUTI

22 Oktober 2018 AYOS SATRIA, Am

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 NOPENSI LINDA,

EMIA ROSPENTI,

STUTI
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
22 Oktober 2018

19780818 200701 2 010

Pengatur TK.I / II d

AYOS SATRIA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NOPENSI LINDA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

EMIA ROSPENTI, S.ST

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Sirat

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

22 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

AYOS SATRIA, Amd.Kep

NOPENSI LINDA, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Katanjung
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 1,000,000 Rp. 2,000,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 2,370,000

TERBILANG: ///Dua Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 23 Oktober 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 2,370,000 Rp. 2,370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

MANSI HANDAYANI, AMG

NURIAH, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 SALLEH, Amd.Kep

YULIA PERMATA SARI, Am

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 2,370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

23 Oktober 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

MANSI HANDAYANI, AMG

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : MANSI HANDAYANI, AMG

NIP : 19880813 201001 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 23 Oktober 2018
Tanggal kembali : 23 Oktober 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
MANSI HANDAYANI, AMG
19880813 201001 2 008
Penata Muda / III a
Nutrisionis

NURIAH, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

SALLEH, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Katanjung ###
1 (satu) hari
23 Oktober 2018
23 Oktober 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
22 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : MANSI HANDAYANI, AMG

NIP : 19880813 201001 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/X/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaimana terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 23 Oktober 20

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep MANSI HANDAYANI, AMG

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19880813 201001 2 008
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 23 Oktober 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : MANSI HANDAYA

NIP : 19880813 201001 2
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionis

2 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung

4. Lokasi Tujuan : Desa Katanjung

23 Oktober 2018
bagaimana terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 23 Oktober 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
MANSI HANDAYA

23 Oktober 2018 NURIAH, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 SALLEH, Amd.Kep

YULIA PERMATA

DAYANI, AMG
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/X/2018
23 Oktober 2018

MANSI HANDAYANI, AMG

19880813 201001 2 008
Penata Muda / III a

NURIAH, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

SALLEH, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

23 Oktober 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

MANSI HANDAYANI, AMG

NURIAH, Amd.Kep
SALLEH, Amd.Kep

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb