Lampiran VI : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Supang
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 500,000 Rp. 1,000,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 1,370,000

TERBILANG: ///Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 07 Nopember 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 1,370,000 Rp. 1,370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

KARNELITA

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 ALI YUAN, Amd.Kep

CAINA, Amd.Keb
MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 1,370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

ALI YUAN, Amd.Kep

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ALI YUAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Supang
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 07 Nopember 2018
Tanggal kembali : 07 Nopember 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
KARNELITA
19780110 200604 2 017
Pengatur TK.I / II d
Bidan

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

ALI YUAN, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

CAINA, Amd.Keb
###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Supang ###
1 (satu) hari
07 Nopember 2018
07 Nopember 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
06 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : KARNELITA
NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ALI YUAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Supang

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 07 Nopember 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep KARNELITA

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780110 200604 2 017
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 07 Nopember 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : ROLLY PRATAMA

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : ALI YUAN, Amd.K

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Supang

4. Lokasi Tujuan : Desa Supang

07 Nopember 2018
bagaiman terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 07 Nopember 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
KARNELITA

07 Nopember 2018 ROLLY PRATAMA

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 ALI YUAN, Amd.K

CAINA, Amd.Keb

ELITA
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018
07 Nopember 2018

19780110 200604 2 017

Pengatur TK.I / II d

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

ALI YUAN, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

CAINA, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Supang

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

07 Nopember 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

ROLLY PRATAMA, Amd.Kep

ALI YUAN, Amd.Kep

CAINA, Amd.Keb
 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Tangirang
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 250,000 Rp. 500,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 870,000

TERBILANG: ///Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 08 Nopember 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 870,000 Rp. 870,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

AGUSTUTI

NIA, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 CHECEP ANGGAWI, Amd.K

YULIA PERMATA SARI, Am

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 870,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 870,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

08 Nopember 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 08 Nopember 2018
Tanggal kembali : 08 Nopember 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
AGUSTUTI
19780818 200701 2 010
Pengatur TK.I / II d
Bidan

NIA, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Tangirang ###
1 (satu) hari
08 Nopember 2018
08 Nopember 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
07 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : AGUSTUTI
NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 08 Nopember 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep AGUSTUTI

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780818 200701 2 010
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 08 Nopember 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : CHECEP ANGGAW

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang

4. Lokasi Tujuan : Desa Tangirang

08 Nopember 2018
bagaiman terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 08 Nopember 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
AGUSTUTI

08 Nopember 2018 NIA, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 CHECEP ANGGAW

YULIA PERMATA

STUTI
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018
08 Nopember 2018

19780818 200701 2 010

Pengatur TK.I / II d

NIA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Tangirang

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

08 Nopember 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

NIA, Amd.Kep
CHECEP ANGGAWI, Amd.Kep

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Jakatan Pari
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 500,000 Rp. 1,000,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 1,370,000

TERBILANG: ///Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 09 Nopember 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 1,370,000 Rp. 1,370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

SITI AMINAH

AYOS SATRIA, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 NURIAH, Amd.Kep

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 1,370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

09 Nopember 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

AYOS SATRIA, Amd.Kep

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : AYOS SATRIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 09 Nopember 2018
Tanggal kembali : 09 Nopember 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
SITI AMINAH
19770528 200604 2 019
Pengatur TK.I / II d
Bidan

AYOS SATRIA, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

NURIAH, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Jakatan Pari ###
1 (satu) hari
09 Nopember 2018
09 Nopember 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
08 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : AYOS SATRIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 09 Nopember 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep SITI AMINAH

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19770528 200604 2 019
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 09 Nopember 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : SITI AMINAH

NIP : 19770528 200604 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : AYOS SATRIA, Am

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : NURIAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : NOFRIDAYANTI, A
NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari

4. Lokasi Tujuan : Desa Jakatan Pari

09 Nopember 2018
bagaiman terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 09 Nopember 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
SITI AMINAH

09 Nopember 2018 AYOS SATRIA, Am

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 NURIAH, Amd.Kep

NOFRIDAYANTI, A

MINAH
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018
09 Nopember 2018

19770528 200604 2 019

Pengatur TK.I / II d

AYOS SATRIA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NURIAH, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Jakatan Pari

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

09 Nopember 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

AYOS SATRIA, Amd.Kep

NURIAH, Amd.Kep

NOFRIDAYANTI, Amd.Keb
 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X PP Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 370,000

TERBILANG: ///Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 10 Nopember 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 370,000 Rp. 370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

KARNELITA

HENDRI, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 DESI RAHMAYANTI, Amd.K

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 10 Nopember 2018
Tanggal kembali : 10 Nopember 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
KARNELITA
19780110 200604 2 017
Pengatur TK.I / II d
Bidan

HENDRI, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Sei Hanyo ###
1 (satu) hari
10 Nopember 2018
10 Nopember 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
09 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : KARNELITA
NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 10 Nopember 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep KARNELITA

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780110 200604 2 017
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 10 Nopember 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : DESI RAHMAYAN

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : LOVIANA PUTRI,

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo

4. Lokasi Tujuan : Desa Sei Hanyo

10 Nopember 2018
bagaiman terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 10 Nopember 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
KARNELITA

10 Nopember 2018 HENDRI, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 DESI RAHMAYAN

LOVIANA PUTRI,

ELITA
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018
10 Nopember 2018

19780110 200604 2 017

Pengatur TK.I / II d

HENDRI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Sei Hanyo

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

10 Nopember 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

HENDRI, Amd.Kep
DESI RAHMAYANTI, Amd.Kep

LOVIANA PUTRI, Amd.Keb

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Katanjung
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 1,000,000 Rp. 2,000,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 2,370,000

TERBILANG: ///Dua Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 12 Nopember 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 2,370,000 Rp. 2,370,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

KARNELITA

NIA, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 SALLEH, Amd.Kep

CAINA, Amd.Keb
MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,370,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 2,370,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

12 Nopember 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 12 Nopember 2018
Tanggal kembali : 12 Nopember 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
KARNELITA
19780110 200604 2 017
Pengatur TK.I / II d
Bidan

NIA, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

SALLEH, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

CAINA, Amd.Keb
###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Katanjung ###
1 (satu) hari
12 Nopember 2018
12 Nopember 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
10 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : KARNELITA
NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 12 Nopember 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep KARNELITA

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780110 200604 2 017
RINTAH KABUPATEN KAPUAS
USKESMAS SEI HANYO
MATAN KAPUAS HULU
sa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

12 Nopember 2018
ung

mi mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlampir.

diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

eriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami bersedia

an dari tim pemeriksa.

pat dipergunakan sebagaiman mestinya.

12 Nopember 2018
Yang membuat laporan

KARNELITA
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X
Tanggal : 12 Nopember 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : KARNELITA

NIP : 19780110 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : NIA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD
Jabatan : Perawat

3 Nama : SALLEH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD
Jabatan : Perawat

4 Nama : CAINA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung

4. Lokasi Tujuan : Desa Katanjung

5. Tanggal Perjalanan Dinas : 12 Nopember 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu ham
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,

Mengetahui Yang melaksanakan Perjalana

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
KARNELITA

NIA, Amd.Kep
RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001 SALLEH, Amd.Kep

CAINA, Amd.Keb
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018
12 Nopember 2018

19780110 200604 2 017

Pengatur TK.I / II d

NIA, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

SALLEH, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

CAINA, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Katanjung

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

12 Nopember 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

NIA, Amd.Kep
SALLEH, Amd.Kep

CAINA, Amd.Keb
 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Tumbang Puroh
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 750,000 Rp. 1,500,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 1,870,000

TERBILANG: ///Dua Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 13 Nopember 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 1,870,000 Rp. 1,870,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

AGUSTUTI

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 ARDIAN, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,870,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 1,870,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

13 Nopember 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : MUSTIKA RINI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ARDIAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI, S.ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Puroh
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 13 Nopember 2018
Tanggal kembali : 13 Nopember 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
AGUSTUTI
19780818 200701 2 010
Pengatur TK.I / II d
Bidan

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

ARDIAN, Amd.Kep ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

EMIA ROSPENTI, S.ST

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Tumbang Puroh ###
1 (satu) hari
13 Nopember 2018
13 Nopember 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
12 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : AGUSTUTI
NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : MUSTIKA RINI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : ARDIAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI, S.ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Puroh

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 13 Nopember 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep AGUSTUTI

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780818 200701 2 010
RINTAH KABUPATEN KAPUAS
USKESMAS SEI HANYO
MATAN KAPUAS HULU
sa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

13 Nopember 2018
ang Puroh

mi mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlampir.

diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

eriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami bersedia

an dari tim pemeriksa.

pat dipergunakan sebagaiman mestinya.

13 Nopember 2018
Yang membuat laporan

AGUSTUTI
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/X
Tanggal : 13 Nopember 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : MUSTIKA RINI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD
Jabatan : Perawat

3 Nama : ARDIAN, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD
Jabatan : Perawat

4 Nama : EMIA ROSPENTI, S.ST

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Puroh

4. Lokasi Tujuan : Desa Katanjung

5. Tanggal Perjalanan Dinas : 13 Nopember 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu ham
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,

Mengetahui Yang melaksanakan Perjalana

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
AGUSTUTI

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001 ARDIAN, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018
13 Nopember 2018

19780818 200701 2 010

Pengatur TK.I / II d

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

ARDIAN, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

EMIA ROSPENTI, S.ST

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Tumbang Puroh

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

13 Nopember 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

MUSTIKA RINI, Amd.Kep

ARDIAN, Amd.Kep

EMIA ROSPENTI, S.ST

 Lampiran VI : PERATURAN BUPATI
NOMOR : 22 TAHUN
TANGGAL : 13 JUNI

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transport Sei Hanyo - Hurung Tabengan
1 (grup) X 2 (dua) X PP Rp. 250,000 Rp. 500,000

2 Uang Harian
4 (empat) org X 1 (satu) X Rp. 92,500 Rp. 370,000

JUMLAH Rp. 870,000

TERBILANG: ///Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Sei Hanyo, 14 Nopember 2018

Telah dibayar sejumlah Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp. 870,000 Rp. 870,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

AGUSTUTI

HENDRI, Amd.Kep
AGUSTUTI
NIP. 19780818 200701 2 010 NOVIA ALVIONITA, AMK

YULIA PERMATA SARI, Am

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, A.Md.Kep
NIP. 19760111 199502 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 870,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp. 870,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -
Pejabat yang berwenang
 PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 22 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 JUNI 2016

ERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Keterangan

14 Nopember 2018
Telah diterima jumlah uang sebesar

Yang Menerima,

NOVIA ALVIONITA, AMK

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Pejabat yang berwenang

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 7

SURAT TUGAS
Nomor : /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejaba
dan Anggota DPR, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVIA ALVIONITA, AMK

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Untuk : 1, Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan
2, Lama Penugasan : : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 14 Nopember 2018
Tanggal kembali : 14 Nopember 2018
3, Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT TUGAS
/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018

Kapuas Nomor 22 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan ###
, PNS dan PTT dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas. ###

MENUGASKAN :
###
AGUSTUTI
19780818 200701 2 010
Pengatur TK.I / II d
Bidan

HENDRI, Amd.Kep
-
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) ###
Perawat

NOVIA ALVIONITA, AMK ###

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Perawat ###

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

###
Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Bidan

perjalanan dinas dalam rangka

andu di Desa Hurung Tabengan ###
1 (satu) hari
14 Nopember 2018
14 Nopember 2018
asil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas ###

Sei Hanyo
13 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

 RIDUAN, A.Md.Kep
NIP.19760111 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS SEI HANYO
KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : AGUSTUTI
NIP : 19780818 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVIA ALVIONITA, AMK

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Daerah (TKD)
Jabatan : Bidan

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018 Tanggal :

Dalam Rangka : Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalan dinas, sebagaiman terlam

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan perundang-undanga
dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami be
mengembalikan ke Kas Negara Sebesar Hasil temuan dari tim pemeriksa.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sei Hanyo, 14 Nopember 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo Yang membuat laporan

RIDUAN, A.Md.Kep AGUSTUTI

NIP.19760111 199502 1 001 NIP. 19780818 200701 2 010
 LAPORAN PERJALANAN DINA
e POS 74581
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Han
Nomor : /TU.2/UPT PK
Tanggal : 14 Nopember 2018

2. Nama yang melaksanakan tugas : 1 Nama : AGUSTUTI

NIP : 19780818 200701 2
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bidan

2 Nama : HENDRI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

3 Nama : NOVIA ALVIONIT

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Perawat

4 Nama : YULIA PERMATA

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Dae
Jabatan : Bidan

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan

4. Lokasi Tujuan : Desa Hurung Tabengan

14 Nopember 2018
bagaiman terlampir.
undang-undangan yang berlaku
5. Tanggal Perjalanan Dinas : 14 Nopember 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Posyandu di hadiri oleh ibu hamil dan balita.
b. Kegiatan posyandu meliputi : imunisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksa
hamil, pembagian PMT ibu hamil Kek dan PMT balita yang kurang gizi.
c. Posyandu berjalan lancar dan tertib sampai selesai.
7. Saran :

Sei Hanyo,
a, maka kami bersedia
Mengetahui Yang melaksanakan
Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
AGUSTUTI

14 Nopember 2018 HENDRI, Amd.Kep

RIDUAN, A.Md.Kep
buat laporan NIP.19760111 199502 1 001 NOVIA ALVIONIT

YULIA PERMATA

STUTI
APORAN PERJALANAN DINAS

Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Sei Hanyo

/TU.2/UPT PKM-SH/XI/2018
14 Nopember 2018

19780818 200701 2 010

Pengatur TK.I / II d

HENDRI, Amd.Kep

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

NOVIA ALVIONITA, AMK

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb

Tenaga Kontrak Daerah (TKD)

Kegiatan Posyandu di Desa Hurung Tabengan

unisasi, penimbangan, ukur tinggi badan, pemeriksaan ibu hamil, pembagian Fe bagi ibu
ek dan PMT balita yang kurang gizi.

14 Nopember 2018

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

HENDRI, Amd.Kep
NOVIA ALVIONITA, AMK

YULIA PERMATA SARI, Amd.Keb