LAMPIRAN

Lampiran 1
Form Pengendalian Oleh Mentor
Nama Mentor : dr. I Ketut Suantara
Nama Peserta : dr. Ni Putu Kusumadewi
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Tempat Aktualisasi : Puskesmas Busungbiu II
Paraf
No. Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Tindak Lanjut
Mentor
1

5
 Lampiran 2
FORM BIMBINGAN AKTUALISASI NILAI DASAR PROFESI PNS
Nama Coach : Ir. Ketut Rusmulyani, M.Pd.
Nama Peserta : dr. Ni Putu Kusumadewi
Instansi : Dinas kesehatan Kabupaten Buleleng
Tempat Aktualisasi : Puskesmas Busungbiu II
Paraf
No. Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Tindak Lanjut
Coach
1

5
 Lampiran 3
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan “Refreshing Knowledge”

Gambar 1. Pelaksanaan Pre Tes Gambar 2. Pelaksanaan Seminar

Gambar 3. Pelaksanaan Post Tes

 PRE TES

KRISIS HIPERTENSI

1. Hipertensi adalah
a. Tekanan darah sistolik > 120mmhg dana tau diastolic > 90
b. Tekanan darah sistolik > 100mmhg dana tau diastolic > 80
c. Tekanan darah sistolik > 110mmhg dana tau diastolic > 80
d. Tekanan darah sistolik > 120 mmhg dan atau diastolic >80

2. Hipertensi krisis terbagi menjadi

a. Hipertensi emergenci dan hipertensi urgency
b. Hipertensi emergenci dan hipertensi klinis
c. Hipertensi hemoragik dan hipertensi urgency
d. Hipertensi cardiologi dan hipertensi medik

3. Hipertensi emergency perlu ditangani dalam

a. 24jam
b. 12 jam
c. 6 jam
d. Segera

4. Contoh keluhan pasien dengan hipertensi emergency antara lain

a. Nyeri sendi, ngilu, kesemutan
b. Mual, pusing, lemah pandangan kabur
c. Panas, batuk, pilek
d. Mata merah, bengkak, berarir

5. Penanganan untuk pasien hipertensi emergency

a. Captopril 3x25mg
b. Amlodipine 3x10mg
c. Captopril 50mg + rujuk
d. Nifedipine 1x30mg + rujuk

6. Kasus hipertensi krisis yang harus dirujuk adalah

a. Hipertensi klinis
b. Hipertensi emergency
c. Hipertensi medis
d. Hipertensi urgency

7. Piihan terapi untuk pasien hipertensi urgency adalah

a. ISDN 3x5mg, antalgin 3x500mg
b. Paracetamol 3x500mg, nifedipine 1x10mg
 c. Captopril 3x25mg, nifedipine 3x10mg
d. Captopril 3x25mg, ibuprofen 3x200mg

8. Pemeriksaan selanjutnya yang perlu dilakukan segera pada pasien hipertensi emergency
adalah
a. Radiologi
b. ECG
c. EEG
d. Darah

9. Makanan dan minuman yang harus dihindari/dikurangi pada pasien hipertensi

a. Daging ayam, sayur, buah
b. Daging merah, garam, kopi
c. Kacang-kacangan, jeroan, melinjo
d. Nasi, gula, roti

10. KIE terhadap pasien hipertensi seharusnya

a. Minum obat teratur dan kontrol ika ada keluhan
b. Minum obat teratur dan kontrol sewaktu-waktu
c. Minum obat teratur setiap hari kontrol sebelum obat habis
d. Minum obat teratur seumur hidup tanpa perlu kontrol

NAMA :
NILAI :
Materi Seminar Krisis Hipertensi
 POST TES

KRISIS HIPERTENSI

1. Hipertensi adalah
e. Tekanan darah sistolik > 120mmhg dana tau diastolic > 90
f. Tekanan darah sistolik > 100mmhg dana tau diastolic > 80
g. Tekanan darah sistolik > 110mmhg dana tau diastolic > 80
h. Tekanan darah sistolik > 120 mmhg dan atau diastolic >80

2. Hipertensi krisis terbagi menjadi

e. Hipertensi emergenci dan hipertensi urgency
f. Hipertensi emergenci dan hipertensi klinis
g. Hipertensi hemoragik dan hipertensi urgency
h. Hipertensi cardiologi dan hipertensi medik

3. Hipertensi emergency perlu ditangani dalam

e. 24jam
f. 12 jam
g. 6 jam
h. Segera

4. Contoh keluhan pasien dengan hipertensi emergency antara lain

e. Nyeri sendi, ngilu, kesemutan
f. Mual, pusing, lemah pandangan kabur
g. Panas, batuk, pilek
h. Mata merah, bengkak, berarir

5. Penanganan untuk pasien hipertensi emergency

e. Captopril 3x25mg
f. Amlodipine 3x10mg
g. Captopril 50mg + rujuk
h. Nifedipine 1x30mg + rujuk

6. Kasus hipertensi krisis yang harus dirujuk adalah

e. Hipertensi klinis
f. Hipertensi emergency
g. Hipertensi medis
h. Hipertensi urgency

7. Piihan terapi untuk pasien hipertensi urgency adalah

e. ISDN 3x5mg, antalgin 3x500mg
f. Paracetamol 3x500mg, nifedipine 1x10mg
 g. Captopril 3x25mg, nifedipine 3x10mg
h. Captopril 3x25mg, ibuprofen 3x200mg

8. Pemeriksaan selanjutnya yang perlu dilakukan segera pada pasien hipertensi emergency
adalah
e. Radiologi
f. ECG
g. EEG
h. Darah

9. Makanan dan minuman yang harus dihindari/dikurangi pada pasien hipertensi

e. Daging ayam, sayur, buah
f. Daging merah, garam, kopi
g. Kacang-kacangan, jeroan, melinjo
h. Nasi, gula, roti

10. KIE terhadap pasien hipertensi seharusnya

e. Minum obat teratur dan kontrol ika ada keluhan
f. Minum obat teratur dan kontrol sewaktu-waktu
g. Minum obat teratur setiap hari kontrol sebelum obat habis
h. Minum obat teratur seumur hidup tanpa perlu kontrol

NAMA :
NILAI :
 Rekap Nilai Pre Tes dan Post Tes Seminar Hipertensi Krisis

No Nama Nilai Pre Tes Nilai Post Tes

1 Luh santini
2 Gede Maliada Giri
3 Dedik Susadhy
4 Kadek Ersiani
5 Wayan Sunantra
6 Lodika Diana Sabono
7 Eka Ginarti
8 Made Prasetyawati
9 Dewa Ayu Made Cindy
Rata-Rata
5 9
5 9
5 9
5 9
8 9
4 9
4 9
6 8
8 8
5,55 8,77

Terjadi peningkatan pengetahuan peserta sebelum seminar dari 5,55 menjadi 8,77
setelah seminar.
 Lampiran 4
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan Membuat Majalah Dinding Informasi Penyakit
Terkini

Gambar 4. Mencari artikel Gambar 5. Membuat mading

informasi penyakit terkini

Gambar 6. Menempel mading di Gambar 7. Meletakkan mading di

papan ruang tunggu pasien
 Lampiran 5
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan Melakukan Tindakan Hecting / Menjarit Luka
Sesuai SOP Dan Informed Consent

Gambar 8. Sosialisasi SOP dan

Gambar 9. Mempersiapkan alat
Informed Consent

Gambar 10. Melaksanakan tindakan Gambar 11. Memberikan KIE

jarit luka sambal menulis resep dan rekam
medis
Gambar 12. Rekam medis dan Gambar 13. Informed Consent
resep
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUSUNGBIU II
Jln.Pupuan-Dapdapputih. Telp.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………........................................................
Umur/Jenis kelamin :……………………........….tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :………………………………………………..………..
Dengn ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :………………………………………….

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu*
Nama :………………………………………..………………..
Umur/Jenis kelamin :…………………………….tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :…………………………………………..……………..
Nomor index :………………………………………………………….
Saya yang telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
b. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri setuju untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter

Sepang,…………tahun 20….
Saksi Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

(…………….) (……………..) (………………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUSUNGBIU II
Jln.Pupuan-Dapdapputih. Telp.

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………........................................................
Umur/Jenis kelamin :……………………........….tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :………………………………………………..………..
Dengn ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :………………………………………….

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu*
Nama :………………………………………..………………..
Umur/Jenis kelamin :…………………………….tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :…………………………………………..……………..
Nomor index :………………………………………………………….
Saya yang telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
c. Telah memberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahay, resiko serta
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa………………….
d. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
e. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter

Sepang,…………tahun 20….
Saksi Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

(…………….) (……………..) (………………….)

 TINDAKAN JARIT LUKA/HECTING
No Dokumen No Revisi Halaman
05/BUSUNGBIU II/2016 0 1/1
Tanggal Terbit Ditetapkan
Kepala Puskesmas Busungbiu II
15 Maret 2016

dr. I Ketut Suantara

PUSKESMAS BUSUNGBIU II NIP 197706162005011015
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Pengertian Menjarit luka terbuka

Tujuan 1. Mempercepat penyembuhan
2. Mencegah infeksi

Kebijakan Dilakukan pada semua pasien dengan luka terbuka

Prosedur 1. Persiapan pasien : a. posisiskan pasien dengan luka terexpose sehingga mudah
melakukan tindakan
2. Persiapan alat :
Alat Steril, yaitu a. Nalpuder
b. Pinset anatomis
c. Gunting
d. Jarum dan benang
e. Kassa steril
f. Kupet
g. Handscoon steril
Alat non steril : a. Plester
b. Betadin cair
c. Salep antibiotik
3. Persiapan dokter : cuci tangan lalu gunakan handscoon
4. Bersihkan luka dengan kassa steril berisi betadine cair dengan gerakan melingkar dari
tengah ke luar hingga luka bersih
5. Lakukan tindakan jarit luka/hecting satu persatu dimulai dari tengah luka ke tepi
hingga luka tertutup dengan baik
6. Oleskan salep antibiotic diatas luka
7. Tutup luka dengan kassa steril
8. Fixasi dengan plester
 Lampiran 6
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan Melakukan pelayanan Akupresur di Poli
Akupresur

Gambar 14. Mempersiapkan alat Gambar 15. Melakukan

akupresur pemeriksaan

Gambar 16. Melakukan Informed Gambar 17. Melakukan akupresur

Consent
 Lampiran 7
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan Melakukan Puskesmas Keliling

Gambar 18. Mempersiapkan obat Gambar 19. Berangkat bersama tim

dan alkes

Gambar 20. Melakukan Pengobatan

Pusling
 Lampiran 8
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan Menguji Kesehatan Individu

Gambar 21. Mengukur tinggi dan

berat badan Gambar 22. Mengetes buta warna

Gambar 23. Melakukan Gambar 24. Rekam medis, resep

pemeriksaan fisik dan surat keterangan sehat
 Lampiran 9
Dokumentasi Kegiatan Melakukan penyuluhan Asam Urat (Gout Artritis)

Gambar 25. Menyapa peserta

Gambar 26. Memberikan
penyuluhan

Gambar 27. Peserta penyuluhan

Slide Materi Penyuluhan Asam urat (Gout Artritis)
 Lampiran 10
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan Melayani Konsultasi Pasien Hipertensi dari Poli
Gigi

Gambar 28. Menerima konsul dari Gambar 29. Menyapa dan

pol.gigi mempersilakan pasien duduk

Gambar 30. Melakukan Gambar 31. Merujuk balik ke

pemeriksaan fisik pol.gigi