INSTRUMEN C

DAFTAR JENIS KEGIATAN KEPERAWATAN YANG DI OBSERVASI

DI RUANGAN BEDAH / PENYAKIT DALAM

NO KEGIATAN JUMLAH BUTIR

YANG DINILAI
1 Memberikan Oxygen
2 Menyuapi Pasien
3 Memasang Infus
4 Memberikan Transfusi
5 Menolong pasien BAB
6 Memberikan huknah rendah
7 Menjaga Keselamatan Pasien di Tempat tidur
8 Memandikan Pasien di Tempat Tidur
9 Membantu Pasien mandi sendiri di kamar mandi
10 Mambantu pasien mandi ke kamar mandi dengan kursi roda
11 Membersihkan mulut pada pasien tidak sadar
Membantu pasien membersihkan mulut
12
Mengganti alat tenun kotor pada TT tanpa memindahkan pasien
13
Menyisir rambut pasien
14
Melaksanakan ambulasi dini turun dari tempat tidur
15
Memberikan pelayanan mental
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
1 Memberikan oxygen a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
1) Cek instruksi dokter
(dosis& cara pemberian)
2) Beri tanda dengan tulisan
3) Hubungkan tabung O2,
dan flow meter
4) Botol pelembab yang diisi
dengan 2/3 air steril
5) Slang nasal canula /
masker
6) Memberikan penjelasan
kepada pasien

b.Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Mengatur posisi pasien
3) Membuka flow meter, dan
mengukur dosis secara
bertahap
4) Memasag slang canula /
masker pada pasien
5) Memperhatikan reaksi
pasien,pernafasan, dan
nadi
6) Mencatat dalam lembaran
catatan perawatan
7) Cuci tangan

Sub total
Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(6+7)
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
2 Menyuapi pasien a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
1) Cuci tangan
2) Cek instruksi diet pasien
3) Makanan dan minuman
disiapkan dibawa
ketempat pasien
4) Serbet makan
5) Lingkungan disekitar
pasien dirapikan
6) Pasien diberitahu dan
disiapkan dalam keadaan
posisi kepala lebih tinggi
dari badan, kecuali bila
ada kontra indikasi
b.Kriteria pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Serbet dibentangkan
dibawah dagu pasien
3) Perawat duduk/berdiri
dengan posisi yang
memudahkan pekerjaan
4) Pasien diingatkan untuk
berdoa menurut
agamanya
5) Pasien ditawari minum
6) Suapkan makanan sedikit
demi sedikit sambil
berkomunikasi dan
memperhatikan keadaan
pasien
7) Pasien diberi minum
8) Setelah selesai, mulut
pasien dan sekitarnya
dibersihkan
9) Pasien dirapikan kembali
10) Alat-alat dirapikan,
dikembalikan ditempat
semula
11) Perawat mencatat jumlah
porsi yang dimakan
12) Cuci tangan
Sub total
Total
prosentase
PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%
5X(6+7)
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
3 Memasang infus a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
1) Cuci tangan
2) Standar infus
3) Cairan yang akan
diberikan
4) Infus set
5) Kapas
6) Alkohol 70%
7) Kasa steril
8) Gunting
9) Plester
10) Pengalas
11) bengkok

b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) pasien diberi penjelasan
3) posisi pasien supen
(terlentang)
4) siapkan area yang akan
dipasang
5) memeriksa ulang cairan
yang akan diberikan
6) keluarkan udara dari
slang infus
7) menentukan vena yang
akan ditusuk
8) pasang pengalas
9) desinfeksi area yang akan
ditusuk dengan diameter
5-10cm
10) menusuk jarum infus /
abacolt pada vena yang
telah ditentukan
11) melakukan fixasi
12) menutup bagan yang
akan ditusuk dengan kasa
steril
13) menghitung jumlah
tetesan sesuai dengan
kebutuhan
14) memperhatikan reaksi
pasien
 15) catat waktu
pemasangan ,jenis cairan
dan jumlah tetesan
16) pasien diperiksa
17) alat-alat dibersihkan
18) cucitangan
Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 6 + 12 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
4 Memberikan Tranfusi a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
1) cek persetujuan pasien
( inform concen)
2) cek tanda-tanda vital
( T.N.P.M.Sh)
3) kelengkapan transaksi set
4) cairan NaCL 0,9%
5) kapas
6) darah yang akan
diberiakn sesuai dengan
kebutuhan
7) alkohol 70%
8) kasa steril
9) gunting
10) plester
11) pengalas
12) bengkok
b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tagan
2) memberikan penjelasan
pada pasien
3) menyiapkan area yang
akan ditusuk
4) meneliti keadaan darah
dan suhu sesuai dengan
suhu tubuh normal
5) cek silang kembali label
darah dengan formulir
permintaan nama
pasien ,golongan darah
dan nomor tempat tidur
6) memasang infus dengan
cairan NaCL 0.9% sesuai
denagn prosedur
pemasangan infus
7) cek silang dengan teman
sejawat sebelum darah
dipasang
8) memudahkan slang
tranfusi pada kantong
darah
9) menghitung jumlah
tetesan sesuai dengan
 kebutuhan
10) memperhatikan reaksi
pasien
11) mencatat waktu
pemberian, golongan
darah ,dan jumlah
tetesan
12) alat-alat dibereskan
13) cuci tangan
Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 12 + 13 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
5 Menolong pasien a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
B.A.B. 1) pispot
2) alat pispot
3) botol berisi air cobek
4) kertas kloset
5) alat memanggil / bell
6) selimut
7) sampiran
8) pasien diberi penjelasan
b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) sampiran dipasang/ pintu
ditutup
3) pakaian pasien bagian
bawah ditanggalkan dan
bagian yang terbuka
ditutup dengan selimut
4) pasien dianjurkan
menekuk lutut dan
mengangkat bokong
5) pispot diletakkan
dibawah bokong pasien
6) bila sudah selesai anus
dan genetalia
dibersihakan dengan air
dan kertas kloset lalu
dibuang kedalam
pispot ,diulang beberapa
kali sampai bersih
7) pispot diangkat dan
faeces diamati bila ada
kelainan segera
dilaporkan dan dicatat
8) bokong pasien
dikeringkan dengan
pengalas
9) pasien dirapikan ,alat-alt
dibersihan
10) sampiran dibuka kembali
11) cuci tangan
12) mencatat kegiatan dalam
dokumen perawatan
 Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 8 + 13 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
6 Memberikan Huknah a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
Rendah 1) selimut mandi atau kain
penutup
2) atas bokong dengan
perlak
3) irigator lengkap dengan
kanula recti yang sesuai
dengan umur pasien
4) air hangat 1000cc
5) bengkok berisi varian
desinfektan
6) pelicin /vaselin/ minyak
kelapa
7) dua pispot
8) pasien diberi penjelasan
tentang hal-hal yang akan
dilakukan
9) pasien disisipkan dalam
posisi tidur miring kekiri
(posisi sim)
b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) sampiran dipasang, bila
perlu pintu ditutup
3) atas bokong dan perlak
dipasang
4) pasang selimut mandi,
pakaian pasien bagian
bawah ditanggalkan
5) irigator diisi dengan
cairan hangat sebanyak
750-1000cc
6) recium kanula dipasang
pada ujung slang dan
diolesi pelicin dan udara
dikeluarkan, slang dijepit
atau dklaim
7) irigator dipegang dengan
tangan kiri perawat
setinggi 50cm, dari
kasur.sedangkan tangan
 kanan memasukkan
kanula ±15 cm kedalam
rectum sambil pasien
disuruh menarik nafas
panjang
8) klem slang dibuka, cairan
dialirkan perlahan-lahan
15-20 menit
9) bila cairan sudah habis,
slang dklem, kanula
dicabut
10) kanula dilepas dan
dimasukan kedalam
bengkok yang berisi
cairan disenfektan
11) pasien tetap dalam posisi
miring dan diberitahu
untuk menahan sebentar
kemudian pispot
dipasang pada pasien
diminta dalam posisi
terlentang
12) setelah selesai pasien
dibersihakan dan
dirapikan
13) observasi respon pasien
14) mencatat hasil kegiatan
tindakan
15) alat-alat dibereskan dan
dikembalikan ditempat
semula
16) cuci tangan
Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 9 + 16 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
7 Menjaga a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
keselamatan pasien 1. tempat tidur dengan bed
dtempat tidur plang
2. tali tangan / kaki yang
aman
b.Kriteria pelaksanaan
1. cici tangan
2. tempat tidur lengkap
disiapkan
3. bed plang dipasang
4. pasien ditidurkan
denganposisi yang
nyaman
5. keluarga diberi
penjelasan
6. bila perlu tangan dan kaki
pasien diikat dengan
posisi bergantian setiap
tiga jam
7. pasien diawasi secara
teratur sesuai keadaan
8. bila perlu keluarga
diizinkan menunggu
9. cuci tangan
Sub total
Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(2+9)
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
8 Memandiakn pasien a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
ditempat tidur 1. satu stel pakaian bersih
2. waskop mandi 2 buah
berisi air hangat atau
dingin
3. 1 dan 2 buah handuk
bersih
4. Kain penutup
5. Tempat bertutup untuk
pakaian kotor
6. Sampiran
7. Waslap 2 buah
8. Sabun pada tempatnya
b.Kriteria pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Pintu, jendela atau
gorden ditutup dan
digunakan sampiran bila
perlu
3. Pasien diberi tahu
4. Terlebih dahulu pasien
ditanyakan apakah mau
b.a.b atau b.a.k
5. Selimut dan bantal
dipindahkan dari tempat
tidur bila masih
dibutuhkan bantal
digunakan seperlunya
6. Perawat berdiri disisi kiri
atau kanan pasien
7. Pakaian bagian atas
dibuka kemudian ditutup
dengan selimut mandi
atau kain penutup

Pasien dimandikan
dengan urutan sebagai
berikut :
a.mencuci muka dengan cara :
 1. Handuk dibentangkan
dibawah kepala, muka,
telinga dan leher
dbersihkan dengan
waslap lembab lalu
dikeringakan dengan
handuk
2. Tanyakan apakah pasien
biasa menggunakan
sabun atau tidak
b.mencuci lengan dengan cara :
1. Selimut mandi atau kain
penutup diturunkan
2. Kedua tangan pasien
dikeataskan
3. Letakkan handuk diatas
dada pasien dan lebarkan
kesamping kiri dan
kekanan sehingga kedua
tangan dapat diletakkan
diatas handuk
4. Kedua tangan pasien
dibasahi dan di sabuni
dimulai dari tangan yang
jauh dari perawat,
kemudian yang lebih
dekat lalu dibilas sampai
bersih dan dikeringkan
dengan handuk
c.mencuci dada dan perut dengan
cara :
1. Pakaian pasien bagian
bawah dibuka dan
selimut atau kain
penutup diturunkan
sampai perut bagian
bawah
2. Kedua tangan pasien
dikeataskan, handuk
diangkat dan dan
dibentangakan pada sisi
pasien
3. Ketiak ,dada dan perut
dibasahi, disabuni dibilas
sampai bersih dan
dikeringkan dengan
handuk, selanjutnya
ditutup kain penutup
atau handuk
d.mencuci punggung dengan
cara:
 1. Pasien dimiringkan kekiri
atau kekanan
2. Handuk dibentangkan
dibawah punggung
sampai bokong
3. Punggung sampai bokong
dibasahi, disabuni dibilas
dan selanjutnya
dikeringkan dengan
handuk
4. Pasien dimiringkan
kekanan dan handuk
dibentangkan kebawah
punggung
5. Punggung kiri dicuci
seperti punggung kanan
6. Pasien ditelentangkan,
pakaian bagian atas
dipasang dengan rapih
e.mencuci kaki dengan cara:
1. Kaki pasien yang terjauh
dari perawat dikeluarkan
dibawah kain penutup
atau handuk
2. Handuk dibentangkan
dibawahnya dan lutut
ditekuk
3. Kaki disabuni, dibilas,
selanjutnya
dikeringkan,demikian
juga dengan kaki yang
satu lagi
4. Air dalam waskom yang
kotor diganti
f.mencuci daerah lipat paha dan
genetalia denga cara:
1. Handuk dibentangkan
dibawah bokong dan
pakaian bagian perut
dibuka
2. Daerah lipatan paha dan
genetalia dibasahi
,disabuni,dibilas dan
dikeringkan
3. Pakaian bagian bawah
dikenakan kembali,kain
penutup atau handuk
diangkat selimut pasien
dipasangkan kembali
4. Pakaian dan alat tenun
kotor serta peralatan
 dirapihkan dan dibawa
ketempatnya
g. observasi respon pasien dan
kelainan pada tubuhnya
h.hindarkan tindakan yang
menimbulkan rasa malu pada
pasien dan tetap menjaga
kesopanan
i. cuci tangan

Sub total
Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 8 + 16 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
9 Membantu pasien a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
mandi sendiri di 1. Cuci tangan
kamar mandi 2. Sediakan 1 stel pakaian
bersih
3. Siapkan air dikamar
mandi
4. Siapkan handuk bersih 1
buah
5. Waslap 2 buah
6. Sabun pada tempatnya
7. Sediakan bel
b.Kriteria pelaksanaan
1. Membantu pasien
dikamar mandi
2. Anjurkan agar menunggu
bel bila perlu dibantuan
3. Perawat menunggu diluar
kamar mandi sampai
selesai
4. Membantu pasien
kembali ketempat tidur
5. Membersihkan kamar
mandi
6. Cuci tangan

Sub total
Total
Prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(7+6 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
10 Membantu pasien a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
mandi kekamar 1. Cuci tangan
mandi dengan kursi 2. sediakan 1 stel pakaian
roda bersih
3. siapkan air dikamar
mandi
4. siapkan handuk bersih 1
buah
5. waslap 1 buah
6. sabun pada tempatnya
7. sediakan bel
b.Kriteria pelaksanaan
1. membantu pasien pindah
dari kursi roda kebangku
mandi
2. letakkan alat-alat mandi
didekat pasien
3. membantu pasien
membuka baju
4. membantu pasien untuk
mandi
5. membantu pasien
memakai baju
6. membantu pasien ke
kursi roda
7. dorong kursi roda
ketempat tidur
8. rapiakn kamar mandi dan
bersihkan
9. cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

 5X(7+9)

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
11 Membersihakan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
mulut pasien tidak 1. handuk atau kain
sadar penggalas
2. gelas berisi air bersih
3. tong spatel yang telah
dibungkus kain kasa
4. kapas lidi
5. benkok /nierbekken
6. kain kasa
7. pinset
8. borax glycerin
9. pasien disiapkan
10. sarung tangan bersih
b.Kriteria pelaksanaan
1. cuci tangan
2. handuk atau kain
penggalas diletakkan
dibawah dagu dan
pipipasien
3. ujung pinset dibungkus
dengan kain kasa dan
dibasahi dengan air yang
telah disiakan
4. mulut pasien dibuka
dengan tong spatel
5. rongga mulut dibersihkan
dengan kain kasa yang
dibasahi ,sampai bersih
6. kain kassa yang kotor
dibuang pada bengkok
7. bibir diolesi dengan borax
glycerin
8. observasi respon pasien
9. catat kelainan pada gigi
dan mulut
10. pasien dirapikan dan alat-
 alat dibereskan
11. cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 10 + 11 )
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
12 Membantu pasien a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
membersihakan 1. handuk dan kain
mulut penggalas
2. gelas berisi air bersih
3. bengkok nierbekken
b.Kriteria pelaksanaan
1. cuci tangan
2. letakkan alat-alat
ketempat yang mudah
dijangkau
3. bantu pasien dengan
posisi setengah duduk
atau miringkan kepala
pasien
4. pasang handuk diatas
dada pasien
5. beri air untuk kumur-
kumur
6. basahi sikat gigi dan
oleskan odol
7. membantu pasien untuk
sikat gigi
8. berikan sikat gigi dan
oleskan odol
9. rapihkan alat-alat
10. cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 3 + 10 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
13 Mengganti alat a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
tenun kotor pada 1. lat tenun tempat tidur
tempat tidur tanpa yang bersih dalam
memindahkan tempatnya diatas trilly
pasien 2. tempat kain kotor
tertutup
3. ember berisi tarutan
desinfektan
4. lap kerja kering dan
basah
5. pasien diberi penjelasan
6. dilakukan oleh dua orang
perawat
b.Kriteria pelaksanaan
1. cuci tangan
2. perawat berada disisi kiri
atau kanan tempat tidur
3. selimut dan bantal yang
tidak perlu diletakkan
diatas kursi atau bangku
4. pasien dimiringkan disisi
tempat tidur
5. lepaskan alat tenun yang
kotor lalu digulung satu
persatu sampai dibawah
punggung pasien
6. steak laken dan perlak
digulung ketengah sejauh
mungkin
7. perlak dibersihkan
dengan larutan
desinfektan lalu
keringkan digulung
 ketengah sejauh mungkin
8. laken yang bersih
digulung setengah bagian
, kemudian gulungannya
diletakkan dibawah
punggung pasien dan
setengah bagian lagi
diratan serta dipasang
pada kasur
9. perlak yang digulung tadi
diratakan kembali
10. steak laken yang bersih
digulung setelah bagian
kemudian gulungannya
diletakkan dipunngung
pasien dan setengah
bagian lagi diratakan
diatas perlak serta
dipasangkan pada kasur
11. pasien dimiringkan
kebagian yang bersih
12. lepaskan alat tenun yang
kotor dan dimasukkan
kedalam tempat tertutup
13. ratakan laken yang bersih
dengan steak laken dan
perlak, pasangkan pada
kasur
14. mengganti sarung bantal
yang kotor
15. bantal disusun, pasien
dibaringkan pada posisi
yang nyaman
16. selimut kotor diganti
dengan bersih
17. peralatan dibersihkan,
dibereskan dan
dikembalikan ketempat
semula
18. cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 6 + 18 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
14 Menyisir rambut a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
1. sisir
2. kain pengalas atau
handuk
3. karet gelang untuk pasien
berambut panjang
4. air untuk minyak rambut
5. kertas untuk
membungkus kotoran
/rambut
6. bengkok berisi larutan
desinfektan khusus untuk
pasien yang
berkutu/kalinan kulit
7. pasien diberikan
penjelasan
b.Kriteria pelaksanaan
1. cuci tangan
2. mengatur posisi pasien
3. memasang kain
penggalas/handuk yang
diletakkan pada bahu
atau bawah belikat
4. rambut panjang dan
kusut diberikan minyak
/air dan dibelah dua
kemudian disisir secara
bertahap dimulai dari
bagian bawah (ujung
rambut) setelah rapih
rambut dijalin.bila
rambut pendek disisir
 dari pangkal keujung
5. rambut rontok
dikumpulkan dan
dibungkus dengan
kertas,kemudian dibuang
ketempat sampah,
rambut berkutu /dengan
kelainan kulit dimasukan
kedalam larutan
densifekta pada bengkok
6. observasi dan catat
respon pasien dan
kelainan yang dijumpai
7. alat kebersihan ,dirapihan
dan dikembalikan
ketempat semula
8. cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(7+6)
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
15 Melaksanakan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
ambulasi dini turun 1. alat bantu :kursi /kursi
dari tempat tidur roda
2. penjelasan pada pasien
b.Kriteria pelaksanaan
1. cuci tangan
2. alat bantu didekatkan
3. perawat berdiri disisi
tempat tidur
4. membantu pasien
menggeser kakinya
kesamping tempat tidur
5. membantu pasien duduk
dan menurunkan kaki
secara perlahan dari
tempat tidur
6. membantu pasien turun
dari tempat tidur/ kursi
roda
7. membantu pasien duduk
dikursi/kursi roda
8. perhatikan respon pasien
dan catat
9. cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(2+9)
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
2 Memberi pelayanan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
mental spiritual 1. menyiapkan lingkungan
kepada pasien yang yang tenang
menghadapi 2. menyiapkan kursi untuk
sakaratul maut keluarga pasien
3. menghubungi
rohaniawan
4. sampiran
b.Kriteria pelaksanaan
1. memasang sampiran
2. membantu pasien untuk
berdoa
3. memberikan kesempatan
keluarga mendampingi
4. mempersilahkan keluarga
dan rohaniawan untuk
berdoa
5. perawat menunjukkan
sikap empati dan berada
didekat pasien
6. mengamati tanda-tanda
vital dan respon pasien
setiap 15 menit
7. mencatat setiap
perubahan kondisipasien

Sub total
Total
prosentase
PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%
5X(4+7)

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
17 Melaksanakan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
program orientasi 1. denah ruang perawatan
kepada pasien 2. fasilitas yang tersedia
3. peraturan dan tata tertib
tertulis
b.Kriteria pelaksanaan
1. perawat memberi tahu
tentang letak kamar
mandi /WC ruang
perawat dll
2. perawat memberi tahu
tentang fasilitas yang
tersedia dan cara
penggunaannya
3. perawat memberi tahu
tentang jadwal kegiatan
rutin diruangan antara
lain, waktu mandi, waktu
makan, waktu kunjungan
dokter dan waktu
kunjungan tamu
/keluarga

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

 5X(3+3)

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
18 Melaksanakan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
komunikasi menciptakan situasi lingkungan
langsung/ lisan yang nyaman
b.Kriteria pelaksanaan
1. perawat menampilkan
sikap yang ramah dan
sopan
2. memperkenalkan diri
3. menyapa pasien dengan
ramah
4. menyampaikan informasi
secara lengkap dan jelas
dengan bahasa yang
mudah dimengerti
5. mengamati respon pasien
6. mencatat hasil
komunikasi

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(1+6 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
2 Mengukur suhu a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
badan per axillary 1. termometer bersih dalam
(ketiak) tempatnya
2. bengkok
3. potongan kertas tissue
4. catatan suhu dan nadi
5. penjelasan kepada pasien
b.Kriteria pelaksanaan
1. cuci tangan
2. bila perlu baju pasien
dibuka ,ketiak dikeringkan
3. termometer diperiksa
apakah air raksa tepat
pada angka 36 atau
dijepitkan dengan
tepatditengah ketiak
dengan lengan pasien
diletakkan didada
4. setelah 8-10 menit
termometer diangkat dan
dibaca angka pada
termometer dengan
posisi sejajarmata
hasilnya dicacatat dibuku
5. termometer dilap dengan
tissue /kapas alkohol
 6. air raksa diturunkan
kembali dan diletakkan
pada tempatnya
7. cuci tangan
Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(5+7)

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
20 Menghitung nadi a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
dan pernapasan 1. arloji tangan dengan
petunjuk detik
2. catatan nadi dan
pernapasan pasien
3. pasien diberi penjelasan
b.Kriteria pelaksanaan
1. cuci tangan
2. menghitung denyut nadi
selama satu menit pada
arteri radiatis
3. observasi frekuensi
4. menghitung pernapasan
selama satu menit
5. mencatat hasil tindakan
dan respon pasien
6. cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(3+6)
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
21 Mengganti balutan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
luka 1) peralatan steril
a) pinset anatomi
b) pinset chirurgi
c) gunting lurus
d) kapas lidi
e) kapas steril
f) mangkok kecil

2) peralatan tidak steril

a) gunting balutan
b) plester
c) obat desinfektan
dalam tempatnya
(misalnya bethadine,
alkohol
70%,mercurohrom)
d) bensin dalam
tempatnya
e) bengkok
f) verban secukupnya
g) obat luka sesuai
kebutuhan
 3) pasien diberi penjelasan
tentang tindakan yang akan
dilakukan

b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) posisi pasien diatur
sesuai kebutuhan
3) luka dibersihkan dengan
memakai pincet dan
kapas desinfekta dari
arah dalam keluar
4) kapas kotor dibuang pada
tempatnya
5) pinset yang sudah tidak
steril diletakkan dalam
bengkok
6) observasi keadaan luka
7) luka diberi obat
,selanjutnya ditutup
dengan kain kassa steril
dan jaga agar serat kassa
tidak melekat pada luka
8) setelah luka diobati
ditutup dengan kassa
steril dan dplester atau
dicabut
9) catat hasil observasi dan
respon pasien
10) merapikan pasien dan
alat
11) perawat cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 6 + 7 + 1 + 11 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
22 Mengukur tekanan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
darah 1) tensimeter
2) stetoskop
3) buku catatan
4) pasien diberi penjelasan
dan posisi pasien diatur
sesuai kebutuhan
b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) lengan baju pasien dibuka
atau digulung
3) manset tensimeter
dipasang pada lengan
atas dengan pipa
karetnya berada disisi
luar lengan.Manset
dipasang tidak terlalu
kencang atau terlalu
longgar
4) pompa tensimeter
dipasang
5) denyut arteri brachialis
diraba lalu stetoskop
 ditempatkan pada daerah
tersebut
6) skrup balon karet
ditutup ,pengunci air
raksa dibuka selanjutnya
balon dipompa sampai
denyut arteri tidak
terdengar lagi dan air
raksa didalam pipa gelas
naik
7) skrup balon dibuka
perlahan-lahan sehingga
air turun perlahan-
lahan.sambil
memperhatikan turunnya
air raksa dengerkan bunyi
denyutan pertama/
sistole dan terakhir
/deastole
8) respon pasien dicatat
9) pasien dan alat dirapikan
10) cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 4 + 10 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
23 Memberikan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
kompres dingin 1) persiapan alat
a) waskom
b) perlak kecil dan
alasnya
c) waskom berisi air
dingin / es atau
kirbat es
2) persiapan pasien
pasien diberi penjelasan
tentang hal-hal yang akan
dilakukan dan posisi
diatur sesuai kebutuhan

b.Kriteria pelaksanaan
a) cuci tangan
b) perlak dan alas dipasang
pada tempat yang akan
dikompres
c) waslap dibasahi air dingin
/es secukupnya dan
 diletakan ditempat yang
akan dikompres
d) observasi respon pasien
e) cuci tangan
f) mencatat respon pasien
dan hasil tendakan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(3+1+5)

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
24 Memberi obat melali a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
mulut 1) obat yang diperlukan
dalam tempatnya
2) air minum dalam
tempatnya
3) pasien diberi penjelasan

b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) obat diberikan langsung
kepada pasien atau
ditunggu sampai obat
ditelan bila perlu pasien
dibantu dengan
memperhatikan 5 prinsip
benar
3) catatat respon pasien dan
obat diberikan
4) cuci tangan
 Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(3+4)

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
25 Memberikan obat a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
melalui suntikan 1) spuit disposible sesuai
kebutuhan
2) kapas alkohol 70%
3) kikir ampul
4) obat yang akan diberikan
5) pasien diberi penjelasan

b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) memperhatikan prinsip
aseptik
3) membaca etiket obat
4) membaca dosis obat
5) memasukkan obat
kedalam spuit, kemudian
udara dalam spuit
 dkeluarkan
6) mengatur posisi pasien
7) menentukan daerah yang
akan disuntik
8) mendesinfeksi kulit yang
akan disuntik sesuai
dengan jenis suntikan
9) memasukkan jarum
sesuai dengan teknik
penyuntikan
10) melakukan aspirasi
11) memasukkan obat
dengan perlahan-lahan
12) memperhatikan respon
pasien
13) mencabut jarum
perlahan-lahan
14) mendesinfeksi kulit
dengan kapas alkohol
70%
15) mencatat respon pasien
dan pemberian obat
16) cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5 X ( 5 + 16 )
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
26 Memberi a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
penyuluhan 1) tempat / lingkungan yang
kesehatan secara nyaman
individu 2) materi /satuan pelajaran
(satpel)
3) alat peraga bila
diperlukan
4) pasien
5) pasien diberi penjelasan

b.Kriteria pelaksanaan
1) memberi penyuluhan
pasien dengan cara
diskusi, tanya jawab,
demonstrasi
2) menggunakan alat peraga
 bila diperlukan
3) mengadakan evaluasi
4) memberi umpan balik
5) mencatat hasil
penyuluhan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(5+5)

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA 0 BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
NO JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGA
N
27 Mengukur cairan a.Kriteria persiapan 1 2 3 4 5
yang masuk dan 1) formulir observasi
keluar pemasukan dan
pengaturan cairan
2) bahan yang akan diukur
3) gelas ukuran
4) memberikan penjelasan
kepada pasien

b.Kriteria pelaksanaan
1) cuci tangan
2) menghitung cairan yang
masuk bila oral maupun
parenteral
 3) mengukur cairan yang
keluar
4) mencatat hasil tindakan
5) cuci tangan

Sub total
Total
prosentase

PROSENTASE = TOTAL x 100 % = .....................%

5X(4+5)