Logo PT

PT XXXX
Address : Jl. xxx XXXX xxxxxxxxx
Telp. (xxxx) xxxxxx Fax (xxxx)xxxxxx
E-mail: xxxxxxx

LAPORAN PERTIGA BULANAN KEGIATAN

AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SAFETY OFFICER QUARTERLY REPORTS

Nomor :
Kepada : Menteri Ketenagakerjaan RI
Cq. Direktur Pengawasan Norma K3 (PNK3)
Gedung Kemenaker R.I. Blok B Lantai 7
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan 12950

Dengan Hormat,

Sesuai dengan ketentuan pasal 1 ayat (6) dan pasal 3 ayat (1) UU. No. 1 Tahun 1970 jo. pasal
9 Permenaker No. Per-02/MEN/1992, dengan ini kami sampaikan laporan triwulan kegiatan Ahli
Kelamatan dan Kesehatan Kerja:

NAMA AHLI K3 / Name of Safety Oficer :

PENUNJUKKAN SEBAGAI AHLI K3 / Letter of reference : Kepmen RI No.Kep….. …..
JABATAN DI PERUSAHAAN :
NAMA PERUSAHAAN / Company :
JENIS USAHA / Type of Business :
ALAMAT / Address :
TRIWULAN / Quarter : January 2010 – Maret 2010
BULAN / Month : s.d.
TAHUN / Year :

Laporan/Report
I. Jenis Kegiatan/ Activity

Jadwal /
No. Activity/ Jenis Kegiatan Purpose/Tujuan Remarks/Keterangan
Schedule
II. DATA KECELAKAAN KERJA
(Data Kumulatif dari Bulan Januari Tahun …)
III. DATA PENYAKIT YANG DIDERITA OLEH TENAGA KERJA YANG BERKUNJUNG KE
PELAYANAN KESEHATAN KERJA MAUPUN DARI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
KERJA MAUPUN DARI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA DAN KHUSUS.
(Data Kumulatif dari Bulan Januari Tahun …)
IV. DATA REKOMENDASI PENGENDALIAN K3

Tingkat Usulan /
Lokasi Jenis Bahaya Dasar
No. Risiko K3 Risiko Pencegahan /
Unit Pekerjaan Potensi Hukum
K3 Rekomendasi
1 2 3 4 5 6 7 8

Hal-hal yang perlu dilaporkan:

_________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

…………………, ……………………….
Mengetahui,
Pimpunan Perusahaan AK3 PT. xxxx

ttd + Cap Perusahaan

(___________) (__________________)

Tembusan :
 Ka.Dinsosnaker Kab. Bangka
 Ka. Disnakertrans Prov. Kep. Babel.
 Arsip