PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBOGO
Jalan KH. Zaenal Arifin Nomor 12 Desa Cibogo
e-mail : pkm.cibogo@cirebonkab.go.id
Waled 45187

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBOGO

NOMOR : 11 TAHUN 2018

TENTANG

JENIS–JENIS PELAYANAN YANG ADA

DI UPT PUSKESMAS CIBOGO

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBOGO

Menimbang : a. bahwa Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan

tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama;
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat;

Mengingat : 1. Undang-undang No 25 tahun 2009, tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014, tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014, tentang
Sistem Informasi Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014, tentang
Kesehatan Lingkungan;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012, tentang Sistem Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012,
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012,
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013,
Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan kesehatan
 Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 ,
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015,
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016,
tentang Standar tarif pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016,
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016,
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan
17. Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2011, tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Cirebon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBOGO TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DI SEDIAKAN DI UPT
PUSKESMAS CIBOGO
KESATU : Jenis-jenis pelayanan di UPT Puskesmas Cibogo terdiri dari
upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama yang tercantum dalam
lampiran surat yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
Jadwal pelayanan sesuai dengan yang diberlakukan yang
KEDUA : tercantum dalam lampiran surat yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
Terkait pembiayaan pasien umum dibebankan berdasarkan
KETIGA : retribusi sesuai Perda Nomor 3 Tahun 2011 yang tercantum
dalam lampiran surat yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini;
Untuk Pasien JKN atau KIS segala pembiayaan ditanggung
KEEMPAT : oleh pembiayaan bersumber dari Kapitasi / Non Kapitasi
BPJS yang tercantum dalam lampiran surat yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan di dalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon

Pada Tanggal : 02 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBOGO,

Juju Juarsa
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cibogo
Nomor : 11 TAHUN 2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Jenis dan Jadwal Pelayanan UKM
PELAYANAN UKM JADWAL
1. UKM ESENTIAL DAN PERKESMAS
A. PERKESMAS
Kunjungan rumah KK rawan Januari - Desember

B. PROMOSI KESEHATAN
1. Penyuluhan Kelompok Dalam Gedung Januari - Desember
2. Penyuluhan Kelompok Luar Gedung Januari - Desember
3. Pembinaan PHBS Rumah Tangga Januari - Desember
4. Pembinaan PHBS Instansi Kesehatan Januari - Desember
5. Pembinaan Posyandu Januari - Desember

C. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pengawasan Rumah Sehat Januari - Desember
2. Pengawasan SAB Januari - Desember
3. Pengawasan JAGA Januari - Desember
4. Pengawasan SPAL Januari - Desember
5. Pengawasan TTU Januari - Desember
6. Pengawasan TPM Januari - Desember
7. Pengawasan Industri Januari - Desember
8. Pemicuan STBM Januari - Desember
9. Kampanye CTPS Januari - Desember
10. Inspeksi Sanitasi Januari - Desember
11. Implementasi Hygiene Sanitasi Januari - Desember
Pangan (HSP)
12. Penyuluhan Januari - Desember

D. KIA / KB
1. Pendataan sasaran KIA/KB Juni dan Desember
2. Pendampingan stiker P4K Januari - Desember
3. Supervisi Fasilitatif Januari - Desember
4. Promosi KB Pascasalin Januari - Desember
5. Pertemuan Kelas Ibu Hamil Januari - Desember
6. Pertemuan Kelas Ibu BALITA Januari - Desember
7. Kunjungan Neonatus Januari - Desember
8. Kunjungan Ibu nifas Januari - Desember
9. Pemantauan Ibu hamil dan Ibu nifas Januari – Desember
resti
10.Pemantauan Neonatus dan Bayi resti Januari - Desember
11.Pemantauan Ibu hamil KEK Januari - Desember
12.Posyandu Januari - Desember
13.Imunisasi Januari - Desember
14.Penyuluhan Januari - Desember

E. P2 IMUNISASI
1. Pendataan Januari - Desember
2. Pengambilan Vaksin Januari - Desember
3. Supervisi Suportif Januari - Desember
4. Pelayanan Vaksin untuk Posyandu Januari - Desember
5. Pelaksanaan BIAS Januari - Desember
6. Sweeping BIAS Januari - Desember
 7. Penyuluhan Januari - Desember

F. P2 TB
1. Penjaringan suspect Januari - Desember
2. Pemeriksaan kontak serumah Januari - Desember
3. Pelacakan pasien DO Januari – Desember
4. Pelacakan pasien TB mangkir Januari - Desember
5. Pelacakan kasus TB MDR Januari - Desember
6. Refresing PMO Januari - Desember
7. Penyuluhan Januari - Desember

G. P2 KUSTA
1. Kunjungan Rumah Januari - Desember
2. Pelacakan Kasus Frambusia Januari - Desember
3. Survey Kontak Januari - Desember
4. Penyuluhan Januari - Desember

H. P2 ISPA
1. Penyuluhan Januari - Desember
2. Pemantauan Care seeking Januari - Desember

I. P2 DIARE
1. Rehidrasi rumah tangga Januari - Desember
2. Home care penderita diare yang diberi Januari – Desember
zink
3. Penyuluhan Januari - Desember

J. P2 DBD
1. Penyuluhan Januari - Desember
2. Pelatihan Jumantik Januari - Desember
3. Kegiatan Larvasida Selektif Januari - Desember

K. SURVEILEN
1. Pelacakan kasus Januari - Desember
2. Pembinaan KBIH Januari - Desember
3. Pemeriksaan calon jemaah Haji Januari - Desember
4. Pelacakan jemaah Haji Januari – Desember

L. P2 IMS

M. GIZI
1. PMT pemulihan BALITA
2. Pelacakan kasus gizi buruk Januari - Desember
3. Pemantauan garam beryodium Januari - Desember
masyarakat Januari - Desember
4. Kegiatan BPB
5. Pendataan KADARZI Agustus
6. Pemberian PMT bumil KEK dan Resti Januari - Desember
7. Pemberian Vitamin A Januari - Desember
8. Jadwal Posyandu Februari dan Agustus
a. Posyandu Desa Getrakmoyan
b. Posyandu Desa Ender Januari - Desember
c. Posyandu Desa Pangenan Januari - Desember
d. Posyandu Desa Bendungan Januari - Desember
e. Posyandu Desa Rawa Urip Januari - Desember
f. Posyandu Desa Pengarengan Januari - Desember
g. Posyandu desa Beringin Januari - Desember
 h. Posyandu Desa Japura Lor Januari - Desember
i. Posyandu Desa Astanamukti Januari - Desember
Januari - Desember
9. UKM PENGEMBANGAN
A. PELAYANAN KESEHATAN JIWA
1. Deteksi gangguan kesehatan jiwa
2. Penanganan pasien gangguan jiwa Januari - Desember
Januari - Desember
B. PELAYANAN KESEHATAN GIGI MULUT
1. UKGS
a. Pembinaan Sekolah kelas IV
b. Penjaringan Sekolah Januari - Desember
c. Pembinaan anak TK Januari - Desember
2. UKGMD Januari - Desember
Pemeriksaan KESGIMUL di Desa
Januari - Desember
C. PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
1. POSBINDU
2. Penyuluhan Januari - Desember
Januari - Desember
D. PELAYANAN KESEHATAN KERJA
1. Sosialisasi dan orientasi K3 pada
pemilik perusahaan dan Lintor Januari - Desember
2. Pelatihan Kader Pos UKK
3. Pemeriksaan tempat kerja dan pekerja Januari - Desember
4. Pembinaan kesehatan kerja Januari - Desember
Januari - Desember
E. PELAYANAN KESEHATAN INDRA
1. Penjaringan gangguan refraksi
2. Penjaringan gangguan pendengaran Januari - Desember
3. Skrinning katarak Januari - Desember
4. Penanganan rujukan gangguan Januari - Desember
refraksi dan katarak Januari - Desember

F. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

1. Pembinaan upaya kesehatan
tradisional Januari - Desember
2. Pembinaan kelompok TOGA
Januari - Desember
G. UKS
1. Penjaringan anak sekolah TK sampai
SMA Januari - Desember
2. Pemeriksaan berkala
3. Pembinaan sekolah sehat Januari - Desember
4. Pembinaan DOKCIL Januari - Desember
5. Pembinaan KKR Januari - Desember
Januari – Desember
H. GERBABUKATUM
I. T3S Januari - Desember
Januari - Desember

Ditetapkan di Cibogo

Pada tanggal 02 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS CIBOGO,

JUJU JUARSA
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cibogo
Nomor : 11 TAHUN 2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Jenis dan Jadwal Pelayanan yang disediakan di
UPT Puskesmas Cibogo

NO PELAYANAN JADWAL KETERANGAN

HARI JAM
1. Pendaftaran Senin - Sabtu 07.30-13.00
2. BP.Umum Senin - Sabtu 08.00-13.30
3. Poli MTBM & MTBS Senin - Sabtu 08.00-14.00
4. KIA Selasa 08.00-13.30 Pelayanan KB
Rabu 08.00-13.30 Pelayanan ANC
Jumat 08.00-13-30 Pelayanan IVA test
5. GIGI Senin, rabu, - Pembersihan
jumat karang gigi
perahang
- Pencabutan gigi
anak
- Penambalan
sementara
- Penambalan
permanen
- Konsultasi ibu
Hamil dari KIA
ke BP gigi
6. LANSIA + PTM Senin - Sabtu 08.00-13.30 Pengobatan Lansia
7. KUSTA Rabu 08.00-13.30 Pengobatan Kusta
8. TB.PARU Rabu 08.00-13.30 Pengobatan Tb. Paru
9. KEFARMASIAN Senin – Sabtu 08.00-14.00
10. Pelayanan Senin – Sabtu 08.00-13.00 - Menyangkut
Konsultasi Terpadu Promkes
- Kesling
- Kespro
- Gizi
- Kesehatan Jiwa
&
- Remaja
- HIV /AIDS
- Haji
11. USG Rabu 09.00-11.00 Pelayanan USG
12. LABORATORIUM Senin - Sabtu 08.00-12.00 - Hematologi
- Serologi
- Microbiologi
- Kimia Darah
- Urine
13. PONED Setiap Hari 24 jam Persalinan
14. Ruang Tindakan Senin - Sabtu 08.00-14.00
15. Senam Hamil Sabtu 09.00-10.00
16. Pelayanan Senin 08.00-12.00 Imunisasi bayi
Imunisasi Rabu 08.00-12.00 TT bumil & Catin
Jenis Dan Jadwal Pelayanan Luar Gedung Puskesmas Cibogo
17. PUSTU CIKULAK Senin dan 08.30-11.30 - Pelayanan BP
KIDUL Rabu umum
 - Pelayanan KIA
18. POSKESDES Senin dan 08.30-11.30 - Pelayanan BP
CISAAT Kamis umum
- Pelayanan KIA
19. POSKESDES Selasa dan 08.30-11.30 - Pelayanan BP
CIKULAK Jumat umum
- Pelayanan KIA
20. POSKESDES Senin dan 08.30-11.30 - Pelayanan BP
CIUYAH Rabu umum
- Pelayanan KIA
21. POSKESDES Senin dan 08.30-11.30 - Pelayanan BP
KARANG SARI Kamis umum
- Pelayanan KIA

Ditetapkan di Cibogo

Pada tanggal 02 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS CIBOGO,

JUJU JUARSA
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cibogo
Nomor : 11 TAHUN 2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Pembiayaan Pasien Umum sesuai dengan Retribusi
Perda Kabupaten Cirebon No 3 Tahun 2011

A. PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS :

1. Rawat jalan / Kunjungan Rp. 4.000,-/kunjungan
2. Rawat Inap Rp 20.000,-/pasien/hari
3. Rawat Kunjungan Rp 7.500,-/kunjungan
4. Pemeriksaan Medis Umum Rp 7.500,-/visite
5. Pemeriksaaan Darah Rp. 3.500,-
6. Pemeriksaan Urine Rp 3.000,-
7. Pemeriksaan Feses Rp 3.000,-
8. Jenis pemeriksaan penunjang (Laboratorium) lainnya dikenakan
biaya sebesar harga pembelian bahan dan alat ditambah jasa 50%
(lima puluh per seratus) dari harga bahan dan alat.
9. Pemeriksaan USG dikenakan biaya sebesar harga pembelian bahan
dan alat ditambah jasa 50% (lima puluh per seratus) dari harga
bahan dan alat
10. Paket tindakan medis umum :
a. Perawatan luka tanpa jahitan Rp. 5.000,-
b. Perawatan luka dengan jahitan
(5 jahitan) Rp. 15.000,-
Perawatan luka dengan jahitan lebih
dari 5 jahitan tiap jahitannya Rp. 3.000,-
c. Khitanan Rp. 100.000,-
d. Incisi abses Rp. 20.000,-
e. Jasa tindakan medis rawat inap Rp. 20.000,-
11. Paket tindakan Kebidanan dan KB:
a. Pertolongan persalinana normal Rp. 350.000,-
b. Pertolongan Persalinan dengan
penyulit Rp. 500.000,-
c. Tindik daun telinga Rp. 10.000,-
d. Pemansangan atau pencabutan IUD Rp. 25.000,-
e. Pemasangan atau pencabutan implan Rp. 50.000,-
12. Jasa tindakan medik gigi :
a. Pembersihan karang gigi per rahang Rp. 20.000,-
b. Pencabutan gigi anak Rp. 10.000,-
c. Penambalan sementara Rp. 8.000,-
d. Penambalan permanen Rp. 15.000,-
e. Konsultasi ibu hamil dari KIA ke
BP Gigi Rp. 4.000,-
13. Pelayanan Ambulan (PP) :
a. Jarak sampai dengan 10 km Rp. 40.000,-
b. Jarak 11-50 km, tiap km Rp. 5.000,-
c. Jarak 51-150 km, tiap km Rp. 4.000,-
d. Jarak 151-250 km, tiap km Rp. 3.000,-
e. Jarak lebih dari 250 km, tiap km Rp. 2.000,-
14. Pemeriksaan kesehatan (keuring) :
a. Bepergian keluar negeri untuk bekerja Rp. 25.000,-
b. Keperluan persyaratan melanjutkan
sekolah Rp. 0,-
c. Keperluan persyaratan melamar
 pekerjaan Rp. 10.000,-
d. Pemeriksaan kesehatan calon
Pengantin Rp. 15.000,-
e. Keperluan ibadah haji (pertama) Rp. 25.000,-
15. Pelayanan laboratorium kesehatan terdiri dari:
a. pemeriksaan hematologi rutin per
parameter Rp. 4.500,-
b. pemeriksaan urine rutin per
parameter Rp. 4.500,-
c. pemeriksaan feces rutin per
parameter Rp. 4.500,-

Ditetapkan di Cibogo

Pada tanggal 02 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS CIBOGO,

JUJU JUARSA
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cibogo
Nomor : 11 TAHUN 2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Pembiayaan Pasien JKN / KIS

1. Tarif Kapitasi di FKTP

a. Puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp. 3000
sampai dengan Rp. 6000 per peserta per bulan
b. Kapitasi sebesar Rp. 6000,- per peserta per bulan apabila memiliki
paling sedikit 2 orang dokter, dan memiliki dokter gigi
2. Tarif Non Kapitasi
a. Tarif rawat inap ditetapkan sebesar Rp. 120.000,- sampai dengan Rp.
200.000,-
b. Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket
paling sedikit 4 kali pemeriksaan sebesar Rp. 200,000,-
c. Dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di satu tempat maka
dibayarkan perkunjungan sebesar Rp. 50.000,-
d. Persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh bidan, sebesar
Rp. 750.000,-
e. Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di
puskesmas poned sebesar Rp. 950.000,-
f. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanann dan / atau
neonatal Rp. 150.000,-
g. Pelayanan KB, pemasangan, dan / atau pencabutan IUD / Implan
sebesar Rp. 100.000,-
h. Pelayanan suntik KB sebesar Rp. 15.000,-

Ditetapkan di Cibogo

Pada tanggal 02 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS CIBOGO,

JUJU JUARSA