1.

Permohonan Mengikuti Yudisium & Wisuda (hal 2-5)

2. Persyaratan Pengambilan Ijazah (hal 6)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
2017/2018
Perihal : Permohonan Mengikuti Yudisium & Wisuda
Lampiran : 2 (dua) berkas *

Kepada Yth,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UMB
di
Bengkulu

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...................................................... NPM : …………………………
Telpon/HP : ...................................................... HP Wali : …………………………
Program Studi : Profesi Ners
Mohon untuk diikutsertakan dalam Yudisium dan Wisuda TA 201 /201 , dengan
lampiran sebagai berikut :

No Uraian Paraf Penerima

1 Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir legalisir 1 lembar
2 Printout PDPT terbaru dari https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa
3 Foto yang telah ditempel pada blangko yang tersedia
4 Blangko Pengisian Buku Kenangan
5 Surat Keterangan tercatat dalam EPSBED
6 Bukti Lunas Wisuda ASLI dari Bendahara Kampus 1
Foto memakai Seragam Ners. Pandangan Lurus kedepan sambil tersenyum sewajarnya.
Bengkulu, ……………… 201
Hormat saya,

........................................
* Berkas dimasukkan dalam Map Plastik Transparan NPM.

TANDA TERIMA PERMOHONAN MENGIKUTI YUDISIUM DAN WISUDA

Telah diterima : 1. Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir legalisir 1 lembar …

2. Printout PDPT terbaru dari https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa …
3. Foto yang telah ditempel pada blangko yang tersedia …
4. Blangko Pengisian Buku Kenangan …
5. Surat Keterangan tercatat dalam EPSBED …
6. Bukti Lunas Wisuda ASLI dari Bendahara Kampus 1 …

Nama : ……………………….. Bengkulu, ……………. 201

NPM : ……………………….. Yang mengecek,
No HP : ………………………..

Mohon disimpan dengan baik ……………………..

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BENGKULU
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38226
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Larra Fredrika, S.Kep., M.Kep ...................................
NIDN : 0224128603 ......................................................................
Jabatan : Ketua Program Studi Profesi Ners ....................................
Fakultas : Ilmu Kesehatan .................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ............................................................................................
NPM : ............................................................................................
Program Studi : Profesi Ners .......................................................................
Fakultas : Ilmu Kesehatan .................................................................

Telah kami lakukan pengecekan pada data EPSBED, hasilnya mahasiswa yang
bersangkutan benar setiap semester tercantum pada EPSBED dan disampaikan ke
Kopertis Wilayah II Palembang.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan siap dikenakan
sanksi jika data yang disampaikan tidak benar.

Bengkulu, ……………….. 201

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Wakil Dekan Bidang Akademik, Ketua Program Studi,

Materai
Rp. 6000

Ns. Liza Fitri Lina, S.Kep., M.Kep. Ns. Larra Fredrika, S.Kep., M.Kep
NIDN. 0223038601 NIDN. 0224128603
 BLANGKO UNTUK PENGISIAN BUKU KENANGAN
(yang harus diisi oleh calon wisudawan/i)

Nama : ....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
NPM : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Fakultas / Prodi : Ilmu Kesehatan / Profesi Ners ..................................
Indeks Prestasi : ....................................................................................
No HP yang bisa dihubungi : ....................................................................................

Nama Orang Tua

Ayah : ....................................................................................
Ibu : ....................................................................................
Alamat Orang Tua : ....................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................................
No HP yang bisa dihubungi : ....................................................................................

WARNA

3X4 .
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BENGKULU
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38226
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

NAMA : ………………………….........
NPM : ………………………….........
Prodi : Profesi Ners

Lem disini Lem disini Lem hanya disini

Warna Warna
Warna
3x4 3x4
4x6

Lem disini Lem disini

Warna Warna

3x4 3x4

NB : 1. Tulis Nama, NPM dan Prodi dibelakang foto

2. Tempel dengan lem sedikit saja bagian atas foto.

Foto Untuk Transkrip. Lem disini Lem disini Lem hanya disini

Warna Warna
Nama : ………………………..
NPM : ……………………….. 3x4 3x4 Warna
No HP : ………………………..
4x6
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BENGKULU
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38226
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

KETERANGAN BEBAS SANGKUTAN UNTUK MENGAMBIL IJAZAH

Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………….....
NPM : ………………………….....
Program Studi : Profesi Ners
Wisuda Tahun : ………………………….....

Diizinkan untuk mengambil Ijazah.

No Uraian Ket No Uraian Ket

1. Telah melunasi semua keuangan sesuai 2. Telah mengembalikan buku pinjaman

dengan ketentuan yang berlaku.
Kabag. Keuangan,
Ka. Perpustakaan,

Dra. Suharmi, M.Pd Drs. Adi Asmara, M.Pd

3. Telah Menyelesaikan semua Adm.

Akademik di FIKes

Ka. Prodi Profesi Ners,

Ns. Larra Fredrika, S.Kep., M.Kep.

Bengkulu, ………………. 201

Dekan,

Dr. Eva Oktavidiati, M.Si

NIP. 19681005 199402 2 002