PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Teritit - Pondok Baru , Simpang IV Kute Kering Redelong
No. Telp/Fax.( 0643 ) 7426252 , 74226262

Nomor :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bil
PROPIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN
Alergi : ....................................
....................................
Tgl DPJP DIAGNOSIS Informasi Klinis Penting Terapi/Tindakan / Penunja
 RM/A-01
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
empelkan stiker bila ada)

dakan / Penunjang paraf

 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Teritit - Pondok Baru , Simpang IV Kute Kering Redelong
No. Telp/Fax.( 0643 ) 7426252 , 74226262
RM/B-02
Nomor :...........................................................
Nama :...........................................................
Tanggal Lahir :...........................................................
Jenis kelamin : Laki -laki/ Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
ASESMEN AWAL RAWAT DARURAT
Beritanda (X) pada kolom yang pilihan
Tanggal/Jam Kunjungan : .......................... Kasus : KLL NON KLL
Informasi didapat dari : Auto-anamnesis Allo anamnesis
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Cara Bayar : ............................................................................................................................
Fasilitas Kesehatan Tingkat I : ............................................................ / Praktek Mandiri : ..............................
Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong
Jalan denngan bantuan : ......................................................
Asal Masuk Non Rujukan Rujukan : ...............................................
Gangguan Prilaku Tidak Terganggu Ada gangguan : Tidak Membahayakan
Membahayakan diri sendiri/ orang lain
Bila ada, lakukan asesmen Restrain
Status Alergi Tidak Tidak Tau Ya,...........................
RIWAYAT PSIKO-SOSIAL, SPIRITUAL DAN BUDAYA : ... ...............................................................................
a Orang Terdekat dengan pasien : ...............................................................................
b. Pembuat keputusan : ...............................................................................
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : ...............................................................................
d. Cemas : ...............................................................................
e. Tinggal Bersama : ...............................................................................
f. Coping dalam menghadapi masalah : ...............................................................................
g. Agama : ...............................................................................
h. Sistem nilai kepercayaan dan kebudayaan yang : ...............................................................................
dianut dan mempengaruhi penyakit
BAHASA YANG DIGUNAKAN
Indonesia Inggris Daerah,...................................................
ANAMNESISI : Cek gambar Status Lokalis
KELUHAN UTAMA
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
KELUHAN TAMBAHAN
............................................................................ Kode Gambar
............................................................................ A : Abrasi U : Ulkus
............................................................................ B : Combustio H : Hematoma
............................................................................ VA : Deformitas L : Lain - lain (beri keterangan)
............................................................................ N : Nyeri
............................................................................ Hasil Lab dan pemeriksaan penunjang :
............................................................................ ..............................................................................................
............................................................................ ..............................................................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Ketergantungan sebagian Ketergantungan total
 RM/B-02
............................
............................
............................

n stiker bila ada)

.........................
.........................
..............................

sendiri/ orang lain

n (beri keterangan)

............................
............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Teritit - Pondok Baru , Simpang IV Kute Kering Redelong
No. Telp/Fax.( 0643 ) 7426252 , 74226262
RM/B-02
Nomor :...........................................................
Nama :...........................................................
Tanggal Lahir :...........................................................
Jenis kelamin : Laki -laki/ Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN/ ASUHAN MEDIS/ PENGOBATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :_______________________________________________________________
Tanggal Lahir :_______________________________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________________________
Alamat :_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya,

Tindakan :_______________________________________________________________
Tanggal Tindakan :_______________________________________________________________

Terhadap : ___________________________________
Nama :_______________________________________________________________
Tanggal Lahir :_______________________________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________________________
Alamat :_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul

saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangan bergantung kepada izin Tuhan Yang Esa.

Jakarta, Tanggal _____________________ Pukul______________________

Yang Menyatakan DPJP Saksi

(________________) (________________) (________________) (________________)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
 RM/B-02
.....................
.....................
.....................

saya termasuk risiko

ah ilmu pasti maka

Tuhan Yang Esa.
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Teritit - Pondok Baru , Simpang IV Kute Kering Redelong
No. Telp/Fax.( 0643 ) 7426252 , 74226262
RM/B-0
Nomor :...........................................................
Nama :...........................................................
Tanggal Lahir :...........................................................
Jenis kelamin : Laki -laki/ Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tanggal Masuk : Tanggal Pindah : Asal ruang rawat : Ruang rawat selanjutnya :
Pukul :

Dokter Penanggung Jawab (DPJP) Indikasi Rawat Inap **) :

Diagnosis Utama :
AH

edelong

RM/B-02
.............................................
.............................................
.............................................
i/ Perempuan
atau tempelkan stiker bila ada)
Ruang rawat selanjutnya :