Nama :

LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM :

Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl Pembedahan : Jam :

Operator : Asisten :

Diagnosa Pra Bedah :

Tindakan Pembedahan :

Diagnosa Pasca Bedah :

Cara Pembiusan : Mulai Selesai Lama Pembedahan

Posisi Pasien : Jam …….. Menit .....

URAIAN PEMBEDAHAN :

KOMPLIKASI :

Petugas
Jaringan dikirim ke Patologi :  Tidak  Ya

Asal Jaringan :
( ............................................................... )