Nomor RM :………………………………………………...........

PEMERINTAH DAERAH Nama :………………………………………………...........

KABUPATEN BENER MERIAH
Tanggal Lahir :………………………………………………...........
RSUD MUNYANG KUTE
REDELONG Jenis Kelamin :………………………………………………...........
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
BAGIAN / POLIKLINIK :……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Tanggal Kunjungan :……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Jam Kunjungan :……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Informasi didapat dari :……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Cara bayar :...…………………………………………………………………………………………………………………………………….
ALASAN UTAMA DATANG KE RS (KELUHAN UTAMA KE POLIKLINIK) :
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Pernah di rawat / berobat kepoli :
□ Tidak
□ Pernah, Diagnosa :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Penyakit lain :…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ALERGI / REAKSI
□ Tidak ada alergi :……..……………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Alergi Obat, Sebutkan :…………..………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Alergi Makanan, Sebutkan :…..………………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Alergi lainnya, sebutkan :……..……………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Tidak diketahui :…..………………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….

RIWAYAT PSIKOLOGI, SPIRITUAL DAN BUDAYA

a. Orang terdekat dengan pasien
b. Pembuat Keputusan
c. Koping dalam menghadapi masalah
d. Agama
e. Sistem nilai kepercayaan dan kebudayaan
yang mempengaruhi penyakit
:….......………………………………………………………………………………………………..
:….......………………………………………………………………………………………………..
:………………………………………………………………………………………………….........
:………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………..........

BAHASA YANG DIGUNAKAN

□ Insonesia □ Inggris □ Daerah,…………………………………………………………………...........
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ( Sendiri/Keluarga) RIWAYAT PENGOBATAN

1 dari 4
PEMERIKSAAN FISIK & STATUS NUTRISI
Vital Sign : BB : TB : Cm
TD :……………………..mmHg
Nadi :……………………..X/mnt Nafsu Makan
Suhu :……………………..◦C □ Tidak □ Mual
Pernapasan :………………………… □ Ada, sebutkan…………………………………………. □ Muntah

STATUS ELIMINASI FREKUENSI BAB

Retensi Kencing □ Tidak □ Ada Diare □ Tidak □ Ada, jika ada
Terpasang Kateter □ Tidak □ Ada Berapa Kali :……………………………….
Melena □ Tidak □ Ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis (diisi sesuai dengan gejala dan keluhan yang ada
………………………………………………………………………………………… Cek gambar status lokalis dan lain-lain (termasuk
hasil Lab dan pemeriksaan penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jika kurang dapat dilanjutkan pada asesmen khusus
*) coret salah satu

STATUS FUNGSIONAL
□ Mandiri □ Intermediet □ Ketergantungan total
Keterangan ketergantungan/bantuan………………………………………………………………………………….

SKIRINING NYERI (SKALA NYERI DENGAN MELINGKARI ANGKA) □ Tidak Nyeri □ Nyeri
P :……………………………………………………………………..
Q :……………………………………………………………………..
R :……………………………………………………………………..
S :……………………………………………………………………..
T :……………………………………………………………………..
Ket : Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan stress, dll) Quality : seberapa berat
keluhan nyeri ( (Tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan, dll) Radiation : Apakah menyebar (Rahang,
punggung, tangan, dll) Severity : Skala Nyeri : apakah disertai dengan gejala (Mual, muntah, pusing,
diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll) Time : kapan mulai nyeri,
konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, frekuensi

□ Tidak ada Nyeri

Cara atasi nyeri
Non Farmakologi : □ Istirahat Farmakologi : □ Minum Obat
□ Mendengarkan musik □ Lain-lain, sebutkan………………………………………
…………………………………………………………………………
□ Berubah posisi tidur

2 dari 4
 :………………………………………………...........
:………………………………………………...........
:………………………………………………...........
:………………………………………………...........

………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….

….......………………………………………………………………………………………………..
….......………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………..........

□ Daerah,…………………………………………………………………...........
□ Lain-lain, sebutkan………………………………………
…………………………………………………………………………
 Nomor RM :..........……………………………………………….
PEMERINTAH DAERAH Nama :..........……………………………………………….
KABUPATEN BENER MERIAH
Tanggal Lahir :….........……………………………………………..
RSUD MUNYANG KUTE
REDELONG Jenis Kelamin :..........……………………………………………….
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
POLI JIWA

Tanggal : ……………………………………………………………………

KELUHAN UTAMA
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1 Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2 Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3 Riwayat Penyakit Fisik dan Neorologi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4 Riwayat NAPZA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5 Riwayat Pendidikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
STATUS PSIKIATRI
1 Penampilan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2 Kesadaran
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3 Pembicaraan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4 Psikomotor
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5 Sikap
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6 Mood/Afek
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 Fungsi Kognitif (Gangguan Orientasi, dll)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8 Gangguan Persepsi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9 Proses Pikir dan Isi Pikir
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 10 Pngendalian Infuls
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11 Tilikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12 Reality Testing Ability (RTA)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ALERGI / REAKSI
□ Tidak ada alergi :…………………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Alergi Obat, Sebutkan :…………………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Alergi Makanan, Sebutkan :…………………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Alergi lainnya, sebutkan :…………………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….
□ Tidak diketahui :…………………………………………………………………Reaksi……………………………………………………….

RIWAYAT PSIKOLOGI, SPIRITUAL DAN BUDAYA

a. Orang terdekat dengan pasien
b. Pembuat Keputusan
c. Koping dalam menghadapi masalah
d. Agama
e. Sistem nilai kepercayaan dan kebudayaan
yang mempengaruhi penyakit
:…………………………………………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK & STATUS NUTRISI

Vital Sign : BB : TB : Cm
TD :……………………..mmHg
Nadi :……………………..X/mnt Nafsu Makan
Suhu :……………………..◦C □ Tidak □ Mual
Pernapasan :………………………… □ Ada, sebutkan…………………………………………. □ Muntah
STATUS ELIMINASI FREKUENSI BAB
Retensi Kencing □ Tidak □ Ada Diare □ Tidak □ Ada, jika ada
Terpasang Kateter □ Tidak □ Ada Berapa Kali :……………………………….
Melena □ Tidak □ Ada

STATUS FUNGSIONAL
□ Mandiri □ Intermediet □ Ketergantungan total
Keterangan ketergantungan/bantuan………………………………………………………………………………….

SKIRINING NYERI (SKALA NYERI DENGAN MELINGKARI ANGKA) □ Tidak Nyeri □ Nyeri
P :……………………………………………………………………..
Q :……………………………………………………………………..
R :……………………………………………………………………..
S :……………………………………………………………………..
 T :……………………………………………………………………..
Ket : Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan stress, dll) Quality : seberapa berat
keluhan nyeri ( (Tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan, dll) Radiation : Apakah menyebar (Rahang,
punggung, tangan, dll) Severity : Skala Nyeri : apakah disertai dengan gejala (Mual, muntah, pusing,
diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll) Time : kapan mulai nyeri,
konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, frekuensi

□ Tidak ada Nyeri

Cara atasi nyeri
Non Farmakologi : □ Istirahat Farmakologi : □ Minum Obat

□ Mendengarkan musik □ Lain-lain, sebutkan………………………………………..

……...……………………………………………………………………
□ Berubah posisi tidur

PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DAFTAR MASALAH PRIORITAS

NO MASALAH TATA LAKSANA

 :..........……………………………………………….
:..........……………………………………………….
:….........……………………………………………..
:..........……………………………………………….

POLI JIWA

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….
……………………………………Reaksi……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
 □ Lain-lain, sebutkan………………………………………..
……...……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

TATA LAKSANA