ASESMEN RAWAT JALAN

No HAL-HAL YANG DIOBSERVASI YA TIDAK

A Cara berjalan pasien (salah satua atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
dibantu orang lain
3. Pasien datang dengan ambulan
4. Pasien tujuan rehabilitasi medic
B Duduk dikursi tanpa menggunakan tangan sebagai penopang (tampak
memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain)

No HASIL HAL-HAL YANG DIOBSERVASI TINDAKAN YANG TTD/ NAMA

DILAKUKAN PETUGAS
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a & b □ Tidak ada
2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a & b □ Edukasi
3 Risiko Tinggi Ditemukan a & b □ Edukasi risiko tinggi

1. Ketgori Risiko Rendah Jatuh

Informasi/Edukasi, yang harus diberiakn :
o Menggunakan alas kaki yang nyaman dan tepat (tidak licin, tidak tinggi)
o Berpegangan pada saat dikamar mandi, bila akan duduk maupun berdiri atau meminta bantuan
kepada orang lain
o Selalu memastikan roda kursi roda dalam keadaan terkunci bila berdiri (bila pasien menggunakan
kursi roda)
o Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard (bila pasien tidak seimbang/tampak sempoyongan)
2. Kategori Resiko Jatuh Tinggi Jatuh
Informasi/edikasi pasien dan keluarga pasien
o Selama berobat tidak boleh berjalan kaki namun harus menggunakan kursi roda atau brankard
o Pengaman tempat tidur harus selalu dalam keadaan terpasang
o Roda kursi roda atau roda brankard harus dalam posisi terkunci pada saat berhenti
o Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard
o Bila menggunakan brancard pasang dengan posisi paling rendah.

KEBUTUHAN EDUKASI

a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran

□ Tidak
□ Ya, sebutkan : pendengaran, penglihatan, kognitif, budaya, agama, emosi, bahasa,
lainnya………………………………………………….
b. Dibutuhkan penerjemah
□ Tidak
□ Ya, Sebutkan………………………………………………………………………………
c. Keutuhan Pembelajaran Pasien
□ Obat Obatan □ Pengertian Penyakit
□ Diet & Nutrisi □ Rehabilitasi
□ Manajemen Nyeri □ Prosedur diagnostic
□ Lainnya………………………………………………………………

DIAGNOSIS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 dari 4
MASALAH MEDIS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

MASALAH KEPERAWATAN
□ Nyeri □ Risiko Jatuh □ Tumbuh Kembang
□ Pola Tidur □ Nutrisi □ Peningkatan suhu tubuh
□ Mobilitas/Aktivitas □ Eliminasi □ Perfusi Jaringan
□ Integritas Kulit □ Pengetahuan/Informasi □ Konplik peran
□ Perwatan diri □ Keseimbangan cairan dan elektolit □ Bersihan jalan nafas
□ Infeksi □ Perawatan luka □ Lain-lain……………………………

RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET

MEDIS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

TINDAKAN KEPERAWATAN
□ Mengukur tanda-tanda vital (TD, RR, NADI,SUHU)
□ mengajarkan pasien untuk batauk efektif dan nafas dalam
□ melakukan perawatan luka
□ melakukan pendidikan kesehatan/edukasi
□ memberikan edukasi resiko jatuh
□ memberikan inhalasi sesuai Program dokter
□ memberikan oksigenisasi sesuai program dokter

Tgl………………….Jam………………… Tgl…………………….Jam……………
Tgl…………….Jam…………………….
Perawat/Bidan Dokter yang memeriksa DPJP

(,……………………………………….) (…………………………………………) (………………………………………)

Tanda tangan & nama Jelas Tanda tangan & nama Jelas Tanda tangan & nama Jelas

Keterangan:
Tulisan dengan garis bawah diisi oleh dokter / DPJP dan yang tidak bergaris bawah oleh perawat

4 dari 4