Nama Lengkap/ :
Full Name
Fakultas/ Jurusan : /
Faculty/Major course
Kontak Darurat (yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan mendesak/ darurat)
Emergency contact
Nama/Name :
Alamat/Address :
Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya buat telah sesuai dengan kondisi saya yang
sebenarnya.
Hereby I declared what I wrote above is the real condition.
Malang,
( )
Ya Tidak
Yes No
Riwayat penyakit dalam keluarga, misal: sakit jantung, stroke, kanker, dll.
Sebutkan (jika ada):
Family history of disease, e.g: heart disease, stroke, cancer, etc.
Specify (if any):
Palpitations (berdebar-debar)
Palpitations (pounding)
Terengah-engah saat aktifitas berat (jalan jauh, lari, naik turun tangga)
Panting during heavy activity (long way, running, up and down stairs)
Riwayat nyeri saat BAK, keluar batu dari saluran kencing, riwayat infeksi
saluran kencing, tdk bisa tahan kencing
Pain when urinating/dysuria, stone bladder, urethral infection, incontinency of urinating
Gangguan pada mata, rabun melihat pada jarak tertentu, silau melihat cahaya
Impaired eyes, nearsighted at a certain distance, glare at the light
Pernah keluar cairan kental (nanah) dari kemaluan, nyeri di daerah kemaluan
Genital discharge, pain or discomfort of genital area
Pemakaian pen besi, pelat, atau kawat yg terpasang pada tulang yang patah
Use of an iron pen, plate, or wire attached to a broken bone
Catatan: Apabila masih dalam perawatan berkelanjutan wajib menyertakan surat keterangan dari dokter
yang merawat untuk membantu pihak poliklinik memahami kondisi mahasiswa saat dibutuhkan.
Keterangan (untuk setiap jawaban "ya" diatas)
Note: If the student is still under treatment, please provide a medical certificate from the physician to help the clinic understands the condition of the student
when needed.
Description (for each "yes" answer above)