PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAROGONG
Jl. Raya Suherman No. 3 Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut Kode Pos 44151  (0262)-231511
E-mail : dtptarogong@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama Lengkap : …………………………….. No. HP : ………………………………
Tgl Lahir/Umur : …………………………….. NOMOR REKAM MEDIS
……………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………..
……………………………..
Status : Umum BPJS
No. Kartu KIS/BPJS :
KAJIAN AWAL KILINIS

Riwayat Penyakit dahulu : ………………………………... Suhu : ………..0C

Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………... Tinggi Badan : …………cm
Alergi Obat : ………………………………... Berat Badan : …………kg
Tensi : …………….…………. mmHg Lingkar Pinggang : …………cm
Nadi : ………………...……kali/menit
Respirasi : ………………...……kali.menit

DIAGNOSA RENCAN
TGL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK TT
(ICD X) PENATALAKSANAAN
Autonamnesis/ Tanda-tanda vital Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Kesadaran : Penyakit :
………………………………
TD : ………………....mmHg
Nadi : …………..…kali/menit
Pernafasan : ..……. kali/menit
Suhu tubuh : …………0C
TB : …………….. Cm Rencana Pemeriksaan Penunjang :
BB : …………….. Kg

Pemeriksaan Fisik :

Rencana Edukasi/Konseling :

Diagnosa
Catatan Keperawatan :
Keperawatan :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Revisi ke 3/ Pebruari 2018
 DIAGNOSA RENCAN
TGL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK TT
(ICD X) PENATALAKSANAAN
Autonamnesis/ Tanda-tanda vital Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Kesadaran : Penyakit :
………………………………
TD : ………………....mmHg
Nadi : …………..…kali/menit
Pernafasan : ..……. kali/menit
Suhu tubuh : …………0C
TB : …………….. Cm Rencana Pemeriksaan Penunjang :
BB : …………….. Kg

Pemeriksaan Fisik :

Rencana Edukasi/Konseling :

Diagnosa
Catatan Keperawatan :
Keperawatan :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).

DIAGNOSA RENCAN
TGL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK TT
(ICD X) PENATALAKSANAAN
Autonamnesis/ Tanda-tanda vital Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Kesadaran : Penyakit :
………………………………
TD : ………………....mmHg
Nadi : …………..…kali/menit
Pernafasan : ..……. kali/menit
Suhu tubuh : …………0C
TB : …………….. Cm Rencana Pemeriksaan Penunjang :
BB : …………….. Kg

Pemeriksaan Fisik :

Rencana Edukasi/Konseling :

Diagnosa
Catatan Keperawatan :
Keperawatan :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Revisi ke 3/ Pebruari 2018

Revisi ke 3/ Pebruari 2018