POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. P Nama Suami : Tn. S

Umur : 22 tahun Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jombang Usia : 25 th
Tanggal Masuk : 2 Mei 2019
Jam masuk : 10.00 WIB
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
Ny. P , 22 Tahun Ny. P , 22 G1 P0000 UK 33- G1 P0000 UK - USG MRS - Keadaan - Menjelaskan
Tahun 34 minggu 33-34 minggu abdominal - Infus RL 20 Umum kepada pasien
Keluhan Utama: tidak  tidak TH/IU letak TH/IU letak - DL tpm - TTV dan
merasakan gerakan janin merasakan kepala + IUFD kepala + IUFD - Pro terminasi - Pelvic score keluarganya
gerakan janin  induksi - Pemeriksaan tentang
RPS: Pasien kiriman dari sejak 4 hari persalinan dalam keadaan pasien
puskesmas Mojoagung  UK : 33/34 Misoprostol 50 - Memberitahuk
dengan keluhan tidak minggu μg/ an kepada
merasakan gerakan janin vaginam/6jam pasien dan
sejak 4 hari yang lalu saat Leopold I : sampai PS >5 keluarganya
bangun tidur di pagi hari teraba bagian bahwa pasien
namun tidak langsung lunak, tidak Bila PS >5 pro akan diberi
kontrol. melenting kesan OD obat untuk
Kenceng-kenceng (-) bokong, TFU 27 menginduksi
keluar darah (-), lendir (-), cm persalinan agar
mual (-), muntah (-), Leopold II : bayi yang
demam (-) punggung kiri, didalam
djj (-) kandungan
RPD:HT (-), DM (-), Leopold III : dapat
Asma (-), Alergi (-) teraba bagian dilahirkan
keras kesan - Memberitahuk
RPK: HT (-), DM (-), kepala, sudah an kepada
Asma (-), Alergi (-) masuk PAP pasien dan
Leopold IV : kepada
RPsos: Makan dan minum konvergen keluarga
dbn, minum jamu (-). Pijet tentang
(-). Kecelakaan tahun Pelvic score <5 pemeriksaan
2017. penunjang,
terapi,
R.Menstruasi : prognosis dan
HPHT : 8-9-2018 komplikasi
TP : 15-6-2019 yang akan
UK : 33/34 minggu terjadi

Riwayat perkawinan :
Perkawinan 1 kali, lama
menikah 1 tahun

R.Kehamilan :
1.Hamil ini

Pmx. Fisik:
-KU: Baik
-Kes : Composmentis
-TTV:
- Suhu= 36,8 ⁰C
- Tensi : 100/60 mmHg
- Nadi= 84x/menit
- RR= 20x/menit

Head To Toe:
Kepala / Leher : A/I/C/D
-/-/-/-
Mata cowong (-), Mukosa
bibir kering (-).
Thorax:
I : bentuk normal, simetris,
IC tidak tampak,
pergerakan dinding dada
simetris
P:ekspansi simetris,
P:sonor sonor, batas
jantung normal
A:vesikuler/vesikuler,
ronkhi (-), wheezing (-),
S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
Striae (+), BSC (-), linea
alba (+), perut membesar
(+), nyeri tekan
suprasimpisis (-), turgor
dbn, Timpani, BU (+)
normal

Ekstremitas :
Akral Hangat Kering
Merah, Edema (-), CRT <
2detik

Leopold I : teraba bagian

lunak, tidak melenting
kesan bokong, TFU 27
Leopold II : punggung kiri,
djj (-)
Leopold III : teraba bagian
keras kesan kepala, sudah
masuk PAP
Leopold IV : konvergen

Pemeriksaan dalam :
Pembukaan : 2cm
Eff:25%
Bagian terendah: kepala