Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERYATAAN WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat / Tempat Lahir :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya mengetahui dan menyetujui untuk pembukaan rekening
SIMPLE ( Simpanan Pelajar ) untuk anak saya. Adapun dana untuk rekening tabungan SIMPEL
tersebut bersumber dari pemerintah ( BSM ). Berikut adalah data pribadi anak saya :

Nama : Adellya Dwi Enggar Sari


NIK/No. Identitas : 350520
Tempat Tanggal Lahir : Blitar / 04/04/2009
Alamat : Wates rt 04 /03 Wates

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blitar, 13 Januari 2018


Hormat Saya

orang tua/wali