PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 0271 8851541 Kode Pos 57271
Email: puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN
SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………

II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN

Hubungan dengan pasien : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

III. MENYATAKAN :
1. Menyerahkan perawatan pasien sepenuhnya kepada pihak Puskesmas Mondokan K
2. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap
pasien.
3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
4. Bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku di Puskesmas Mondokan
5. Selama perawatan saya menggunakan:
□ UMUM
□ BPJS
□ SARASWATI
□ Lain-lain ………….
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap
tindakan rawat inap atas pasien tersebut diatas.

Mondokan, ………………… 20….

Saksi, Yang membuat pernyataan,

(………………………….) (………………………….)