PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756

BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG

NOMOR : 445/5340/PKM-SS/XI/2018

Pada Hari ini, Kamis Tanggal Lima Belas November Dua Ribu Delapan Belas Telah dilakukan
peminjaman barang dari pihak pertama kepada pihak kedua :

Pihak Pertama

Nama : Tetty Rita Juniar

Jabatan : Petugas Penyimpan Barang
Unit Kerja : Puskesmas Sei Suka

Pihak Kedua

Nama : H. Harun
Jabatan : Petugas Kesling
Unit Kerja : Puskesmas Lalang

No Nama Barang Jumlah Lama Keterangan

Peminjaman

1 Cetakan Jamban 1 Unit 1 Bulan Kondisi Baik

Demikian barang tersebut dicantumkan dan dipinjamkan dalam keadaan baik setelah dilakukan
pemeriksaan dan disetujui oleh pihak yang meminjam, dan segala resiko atau kerusakan di
tanggung jawabi oleh pihak kedua.

Merngetahui Pihak Pertama

Dokter Puskesmas Pembantu Penyimpan Barang
1. Tetty Rita Juniar ………

Pihak Kedua
( dr. Sri Wahyuni ) Peminjam Barang
NIP.19820417 201001 2 007 1. H. Harun ………