TUGAS REFERAT

TUMOR OTAK

Disusun Oleh :
Martina Rizki Prihartini Gani
(H1A212033)

Pembimbing:
dr. Hasan Amin, Sp.Rad

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/ SMF RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Tumor otak adalah proliferasi sel abnormal dan tidak terkontrol. Beberapa berasal dari
jaringan otak sendiri, yang disebut tumor otak primer. Lainnya berasal dari lokasi lain di badan
yang menyebar melalui metastasis, dimana ini disebut sebagai tumor otak sekunder. Tumor otak
primer tidak menyebar ke bagian tubuh yang lain, dan bisa merupakan tumor jinak ataupun
ganas, sedangkan tumor otak sekunder selalu merupakan tumor ganas. Keduanya dapat
menyebabkan kecacatan dan kematian. Karena rongga di dalam tengkorak terbatas, pertumbuhan
tumor akan meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan edema, menurunkan aliran
darah, dan mendesak jaringan otak, dan menyebabkan degenerasi jaringan sehat yang mengatur
fungsi vital.1
Tumor otak adalah penyebab kematian tertinggi kedua yang disebabkan kanker pada
anak dan dewasa muda. Berdasarkan CentralBrain Tumor Registry of the United States
(CBTRUS), terdapat 64.530 kasus baru tumor otak primer dan tumor sistem saraf pusat yang
terdiagnosis pada akhir tahun 2011.1 Di Amerika Serikat insidensi kanker otak ganas dan jinak
adalah 21.42 per 100.000 penduduk per tahun (7.25 per 100.000 penduduk untuk kanker otak
ganas, 14.17 per 100.000 penduduk per tahun untuk tumor otak jinak). Angka insidens untuk
kanker otak ganas di seluruh dunia berdasarkan angka standar populasi dunia adalah 3.4 per
100.000 penduduk.Angka mortalitas adalah 4.25 per 100.000 penduduk per tahun. Mortalitas
lebih tinggi pada pria. Dari seluruh tumor primer susunan saraf pusat, astrositoma anaplastik dan
glioblastoma multiforme (GBM) meliputi sekitar 38% dari jumlah keseluruhan, dan meningioma
dan tumor mesenkim lainnya 27%. Sisanya terdiri dari tumor otak primer yang bervariasi,
meliputi tumor hipofisis, schwannoma, limfoma SSP, oligodendroglioma, ependimoma,
astrositoma derajat rendah, dan meduloblastoma.2
Penyebab tumor otak masih belum diketahui pasti, namun beberapa faktor risiko telah
diajukan, yakni trauma kepala, sindrom herediter, imunosupresan, paparan radiasi
berkepanjangan, lapangan elektromagnetik, atau zat kimiawi seperti formaldehida dan vinil
klorida. Hanya saja tak satupun dari faktor risiko tersebut terbukti menimbulkan tumor otak.

1
Gejala tumor otak yakni nyeri kepala persisten, mual dan muntah, gangguan penglihatan,
gangguan pendengaran atau bicara, kesulitan berjalan dan gangguan keseimbangan, gangguan
kepribadian dan memori, gangguan kognisi dan konsentrasi, serta kejang.2

Pemeriksaan penunjang dengan pencitraan memiliki peranan penting dalam menilai

pasien dengan tumor otak. CT (Computed Tomography) dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) adalah dua pemeriksaan terpenting dan modalitas yang paling sering digunakan.
Keduanya memiliki manfaat yang signifikan dalam tatalaksana pasien. Perkembangan pada
teknik CT dan MRI, utilitas materi kontras dalam pencitraan tumor otak serta pengenalan teknik
pencitraan baru secara signifikan telah meningkatkan deteksi dan evaluasi tumor otak. Ketika
tumor otak telah diduga secara klinis, evaluasi radiologis diperlukan untuk menentukan lokasi,
penjalaran tumor, dan hubungannya dengan struktur sekitarnya. Informasi ini sangat penting
dalam menentukan terapi pada jenis tumor yang berbeda seperti apakah dilakukan operasi,
radiasi, dan kemoterapi.3

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Klasifikasi

Tumor otak adalah proliferasi sel abnormal dan tidak terkontrol. Beberapa berasal dari
jaringan otak sendiri, yang disebut tumor otak primer. Lainnya berasal dari lokasi lain di badan
yang menyebar melalui metastasis, dimana ini disebut sebagai tumor otak sekunder. Tumor otak
primer dapat merupakan tumor jinak ataupun tumor ganas, sedangkan tumor otak sekunder
selalu merupakan tumor ganas.1 Tumor otak primer dapat berasal dari intra-aksial maupun
ekstra-aksial. Sedangkan tumor otak sekunder dapat berasal dari kanker paru (50%), payudara
(15-25%), melanoma (5-20%), kolorektal dan ginjal. Sebanyak 15% pasien metastasis otak tidak
diketahui lokasi tumor primernya.2

Intra-aksial

Primer

Tumor otak Ekstra-aksial

Sekunder/metastasis

Tumor otak juga dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis selnya.Terdapat kategori yang
luas tumor otak jika berdasarkan jaringan asalnya. Dengan pemeriksaan histopatologi, penilaian
grade tumor dapat ditentukan (I-IV).4

3
Tabel 1.Klasifikasi Tumor Sistem Saraf Pusat berdasarkan WHO tahun 20164

4
(lanjutan Tabel 1)4

5
2.2 Epidemiologi

Mengingat fakta bahwa lesi metastasis lebih sering terjadi dibandingkan keganasan
primer pada organ seperti paru, hati, dan tulang, orang mungkin memperkirakan bahwa metatasis
intrakranial lebih sering ditemukan dibandingkan keganasan lesi primer, namun faktanya,
metastasis dari ekstrakranial hanya sepertiga dari keganasan intrakranial sedangkan dua pertiga
sisanya adalah lesi primer.5 Hampir 80.000 kasus baru tumor otak primer diperkirakan akan
didiagnosis tahun ini. Kurang lebih sepertiganya atau 32% tumor otak tersebut adalah tumor
ganas. Ini termasuk lebih dari 26.000 malignansi primer dan 53.000 tumor otak non-malignan.
Angka harapan hidup setelah terdiagnosis tumor otak primer bervariasi secara signifikan
berdasarkan usia, gambaran histologi, penanda molekular, dan sifat tumor. Terdapat lebih dari
100 tipe histologi berbeda tumor otak primer dan sistem saraf pusat.6
Meningioma adalah tumor otak primer yang paling sering, yakni 36,6% dari tumor otak
primer dan diperkirakan terdapat 27.110 kasus baru pada tahun 2017. Glioma, mewakili 24,7%
dari semua tumor primer dan 74,6% dari semua tumor malignan. Glioblastoma mewakili 14,9%
dari semua tumor otak primer dan 55,4% dari seluruh glioma. Glioblastoma memiliki kasus
tertinggi diantara semua tumor malignan, diperkirakan 12.390 kasus baru pada tahun 2017.6
Secara kasar, sepertiga tumor otak adalah lesi metastasis, sepertiganya adalah glioma dan
sisanya non-glioma. Glioma adalah istilah non spesifik untuk tumor yang berasal dari sel glia
seperti astrosit, oligodendrosit, sel ependimal dan pleksus koroideus. Astrositoma adalah glioma
yang paling sering dan dapat dibagi menjadi glioma derajat rendah (astrositoma grade I/II,
oligodendroglioma), glioma derajat tinggi (astrositoma anaplastik (grade III), glioblastoma
(grade IV), anaplastik oligodendroglioma). Sel tumor non-glial adalah kelompok heterogen
sujumlah besar tumor, dimana meningioma adalah yang paling sering.7
Pada anak-anak, metastasis ke otak cukup jarang, namun metastasis tulang tengkorak
tidak jarang ditemukan pada neuroblastoma dan leukemia. Tumor seperti kanker payudara dan
kanker paru dapat juga bermetastasis ke meningen, dimana hal ini dapat menimbulkan
peningkatan pial yang difus ataupun fokal yang dapat menyerupai meningitis.5
Distribusi usia pasien juga faktor yang menentukan untuk diagnosis banding. Tumor
spesifik yang terjadi dibawah usia 2 tahun seperti papiloma pleksus koroidalis, astrositoma
anaplastik dan teratoma. Pada dekade pertama meduloblastoma, astrositoma, ependimoma,
kraniofaringioma, dan glioma adalah yang paling sering, sedangkan metastasis jarang ditemukan.

6
Jika ditemukan metastasis pada usia ini maka metastasis dari neuroblastoma adalah yang paling
sering ditemukan. Pada orang dewasa sekitar 50% lesi sistem saraf pusat adalah metastasis.
Tumor lain yang sering pada dewasa yakni astrositoma, glioblastoma multiformis, meningioma,
oligodendroglioma, adenoma hipofisis, dan schwanoma. Astrositoma dapat terjadi pada semua
umur, namun glioblastoma multiformis lebih sering pada usia tua.7
Tumor pada sistem saraf pusat berbeda dibandingkan tumor di tempat lain. Gambaran
histologi lebih kurang dapat dipercaya dalam memprediksi ganas jinaknya tumor, sebuah tumor
jnak lebh mungkin untuk menimbulkan kematian akibat efek massa didalam rongga tengkorak,
tindakan operasi untuk mengangkat tumor lebih berisiko akibat kerusakan yang ditimbulkan
pada jaringan normal disekitar, dan tumor tersebut kemungkinannya sangat kecil untuk
bermetastasis diluar sistem saraf pusat.5

2.3 Diagnosis

Diagnosis tumor otak ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.2

a. Anamnesis2
Gejala yang timbul pada pasien dengan kanker otak tergantung dari lokasi dan
tingkat pertumbuhan tumor. Keluhan yang timbul dapat berupa sakit kepala, mual,
penurunan nafsu makan, muntah proyektil, kejang, defisit neurologik (penglihatan dobel,
strabismus, gangguan keseimbangan, kelumpuhan ekstremitas gerak, dsb), perubahan
kepribadian, mood, mental, atau penurunan fungsi kognitif.
b. Pemeriksaan Fisik2
1. Pemeriksaan status generalis dan status neurologis.
2. Pemeriksaan Neurooftalmologi
Kanker otak melibatkan struktur yang dapat mendestruksi jaras pengllihatan dan
gerakan bola mata, baik secara langsung maupun tidak langsung, sehingga beberapa
kanker otak dapat memiliki manifestasi neurooftalmologi yang khas seperti tumor
regio sella, tumor regio pineal, tumor fossa posterior, dan tumor basis kranii. Oleh
karena itu perlu dilakukan pemeriksaan neurooftalmologi terutama untuk menjelaskan
kesesuaian gangguan klinis dengan fungsional kanker otak. Pemeriksaan ini juga

7
 berguna untukmengevaluasi pre- dan post tindakan (operasi, radioterapi dan
kemoterapi) pada tumor-tumor tersebut.
3. Pemeriksaan fungsi luhur
Gangguan kognitif dapat merupakan soft sign, gejala awal pada kanker otak,
khususnya pada tumor glioma derajat rendah, limfoma, atau metastasis. Fungsi
kognitif juga dapat mengalami gangguan baik melalui mekanisme langsung akibat
destruksi jaras kognitif oleh kanker otak, maupun mekanisme tidak langsung akibat
terapi, seperti operasi, kemoterapi, atau radioterapi. Oleh karena itu, pemeriksaan
fungsi luhur berguna untuk menjelaskan kesesuaian gangguan klinis dengan
fungsional kanker otak, serta mengevaluasi pre- dan post tindakan (operasi,
radioterapi dan kemoterapi).

c. Pemeriksan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya untuk terapi yang
akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun kemoterapi), yaitu2:
- Darah lengkap
- Hemostasis
- LDH
- Fungsi hati, ginjal, gula darah
- Serologi hepatitis B dan C
- Elektrolit lengkap
2. Pemeriksaan radiologi
Ketika menganalisa pasien yang berpotensi memiliki tumor otak, terdapat banyak
pertanyaan yang perlu dijawab. Karena tumor yang berbeda terjadi pada kelompok
umur yang berbeda, maka pertama-tama perlu diketahui umur pasien. Selanjutnya
perlu diketahui dimana letak lesinya, apakah di intra-aksial atau ekstra-aksial dan di
kompartemen bagian mana. Apakah terletak di regio sellar atau pontoserebellar.
Massa yang ditemukan apakah soliter atau multifokal. Pada pemeriksaan CT dan MRI
yang dicari adalah karakteristik seperti kalsifikasi, lemak, komponen kistik,
peningkatan kontras dan intensitas sinyal pada T1WI, T2WI, dan DWI. Kebanyakan

8
tumor otak memiliki intensitas sinyal rendah pada T1WI dan tinggi pada T2WI.
Sehingga intensitas sinyal tinggi pada T1WI dan rendah pada T2WI dapat menjadi
petunjuk penting dalam diagnosis. Terakhir harus dipertimbangkan kemungkinan lesi
yang mirip tumor, seperti abses, plak MS, malformasi vaskular, aneurisma atau infark
dengan perfusi.7
Dalam penanganan pasien yang telah dikonfimasi atau diduga memiliki tumor
intrakranial, pencitraan otak sering diperlukan dalam berbagai tahapan dan memiliki
peran yang signifikan pada masing-masing tahapan tersebut. Beberapa tahapann
tatalaksana dapat dipertimbangkan walaupun dalam praktiknya seringkali telah
terintegrasi satu sama lain.8
1. Deteksi/konfirmasi abnormalitas struktural
2. Lokalisasi dan penilaian jangkauan/luasnya lesi
3. Karakteristik - perbedaan antara lesi neoplastik dan non neoplastik, jika
neoplastik maka dibedakan antara ganas dan jinak.
4. Staging tumor: penyebaran limfatik atau keterlibatan organ lain
5. Mencari keterlibatan area otak yang vital yang dapat menjadi perhatian dalam
perencanaan terapi
6. Memfasilitasi perencanaan operasi atau intervensi terapi lainnya
7. Pengendalian intraoperatif proseduk reseksi
8. Memonitor prognosis dan tindak lanjut.
CT adalah lini pertama dalam pencitraan tumor karena murah, infasif minimal dan
tersedia luas dalam seting klinis. CT adalah metode skrining yang baik untuk
menunjukkan abnormalitas supratentorial, namun MRI adalah tambahan yang wajib
untuk membedakan anatomi secara lebih baik ketika membuat keputusan untuk
intervensi bedah.8
Terdapat gambaran strutural beragam yang menarik ahli radiologi untuk
menjawab pertanyaan kritis dalam menilai tumor, yakni8:
1. Sinyal kontras terhadap parenkim otak normal
2. Struktur tumor, margin, luas edema perifokal
3. Tanda tumor indirek (sindrom kompresi, pergeseran midline, dll)
4. Derajat peningkatan kontras

9
 Informasi yang didapat dari MRI dalam mengevaluasi tumor otak sangatlah
penting untuk diagnosis yang akurat, intervensi terapi dan prognosis. Contrast-
enhanced MR neuro-imaging menggunakan agen kontras gadolinium (Gd)
menunjukkan gangguan pada aliran sawar darah otak, sehingga menunjukkan lokasi
dan luas tumor dengan menunjukkan peningkatan konsentrasi kontras pada area
rongga ekstraseluler-ekstravaskuler.Namun, pencitraan morfologi dengan kontras
sederhana terbatas dalam mengevaluasi agresifitas tumor. Dengan menambahkan
peningkatan kontras dan perfusion-weightedimaging dapat memecahkan masalah ini
dengan menyediakan informasi fisiologi, seperti hemodinamik dan status neo-
angiogenik. Pencitraan perfusi T1-w dan T2 dalam scan follow up dapat membedakan
kesuksesan terapi dengan membedakan antara nekrosis radiasi dan rekurensi
tumor.Tabel 2 merangkum indikasi, keuntungan, dan limitasi CT dan MRI.8

Tabel 2. Perbandingan CT dan MRI dalam Menilai Tumor Otak8

Modalitas Indikasi Limitasi
CT 1. Waktu pencitraan lebih 1. Gambaran edema kurang jelas
singkat 2. Hanya satu plane dan
2. Biaya lebih murah kebanyakan non isotropik
3. Resolusi spasial yang lebih 3. Risiko radiasi sinar X
baik 4. Karakteristik jaringan kurang
4. Baik untuk menilai tumor jelas
otak ekstrakranial 5. Pencitraan pada fossa posterior
5. Superior dalam mendeteksi terbatas akibat artefak tulang
kalsifikasi, erosi tulang,
penetrasi, dan destruksi
MRI 1. Gambaran edema parenkim 1. Deteksi kurang baik pada
jelas (tanda dini deteksi kalsifikasi dan erosi tulang
tumor) 2. Tidak memungkinkan dalam
2. Luas edema dan efek penilaian intraoperatif
kompresi yang terlihat lebih 3. Fidelitas spasial rendah
akurat 4. Terkadang mengurutkannya

10
 3. Deteksi yang lebih baik memakan waktu.
pada efek massa dan atrofi
4. Gambaran neuroanatomi
lebih baik (diferensiasi
jaringan)
5. Deteksi akurat vaskularisasi
tumor (pada plane yang
beragam)

Computed Tomography (CT)

Computed tomography (CT) adalah prosedur pilihan untuk mengevaluasi dan
mendiagnosis tumor otak, dan pemeriksaan ini telah menggantikan prosedur ivasif
seperti pneumoensefalografi atau angigrafi serebral. Kualitas gambar makin baik,
harga yang lebih murah, dan waktu scan yang lebih singkat telah memperluas
penggunaan CT. Penggunaan materi kontras pada pencitraan otak meningkatkan
efikasi CT dalam diagnosis tumor otak. Nampak peningkatan perbedaan pada gambar
setelah pemberian kontras sehingga perbedaan antara lesi dan jaringan normal
disekelilingnya semakin jelas. Ini disebabkan oleh gangguan pada sawar darah otak
pada pembuluh darah tumor, yang memungkinkan kontras mengisi rongga
ekstraseluler tumor (Gambar 1).3
Pada CT, peningkatan konsentrasi kontras didalam insterstisial tumor
mengakibatkan nilai atenuasi yang lebih tinggi didalam tumor dibandingkan area
sekitarnya. Kebanyakan tumor otak akan lebih diperjelas setelah pemberian kontras,
dan karakteristik peningkatannya berbeda pada masing-masing tipe tumor
otak.Perkembangan CT menghasil teknologi baru dimana CT spiral dan irisan
multipel memungkinkan perolehan waktu yang lebih cepat dengan peningkatan
resolusi spasial 3D. CT angiografi menghasilkan gambar dengan kualitas baik dengan
cara tidak invasif dan kemampuan yang baik untuk menilai hubungan antara tumor
dan pembuluh darah. Biopsi dengan bimbingan CT adalah metode yang reliabel
dalam diagnosis histologi tumor otak dan bernilai dalam perencanaan terapi yang
tepat pada masing-masing pasien.3

11
 Walaupun MR adalah alat diagnostik utama untuk kelainan pada sistem saraf
pusat, CT masih merupakan modalitas berharga dalam pencitraan tumor otak. CT
lebih superior dalam mendeteksi kalsifikasi, perdarahan, dan menilai perubahan
tulang akibat tumor (Gambar 2). Pasien dengan alat pacu jantung serta pasien yang
sakit berat, pediatri atau pasien yang tidak stabil adalah kelompok yang memerlukan
CT sebagai modalitas pilihan.3

Gambar 1. Peningkatan kejelasan tumor setelah pemberian kontras intravena.

(a) CT sebelum dan (b) setelah pemberian kontras. Neoplasma tampak jelas
setelah pemberian kontras. Materi kontras mengidentifikasikan area gangguan
sawar darah otak, memfasilitasi dalam mendeteksi jaringan neoplasma.3

12
Gambar 2. CT vs MRI pada meningioma yang terkalsifikasi. (a) CT aksial. (b)
MRI aksial T1-weight. Tumor yang terkalsifikasi nampak jelas ditunjukkan
pada CT. Kebanyakan kalsifikasi isointens terhadap otak pada T1WI.3

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI)adalah modalitas pilihan untuk mengevaluasi
pasien dengan gejala dan tanda tumor otak. Kemampuan pemeriksaan multiplanar
dengan resolusi kontras yang superior dan protokol yang fleksibel memungkinkan
MRI berperan penting dalam menilai lokasi tumor dan luasnya, dalam mengarahkan
biopsi, merencanakan terapi yang tepat, dan mengevaluasi hasil terapi.3
Protokol standar yang kebanyakan diikuti pada kebanyakan institusi adalah: spin-
echo T1-weighted image (T1WI), proton density-weighted image (PDWI),T2-
weighted image (T2WI), dan T1WI setelah pemberian agen paramagnetik.3
Kebanyakan tumor otak memiliki waktu relaksasi T1 dan T2 yang memanjang
dan nampak hipointens relatif terhadap otak normal pada T1WI dan hiperintens pada
T2WI. Pada PDWI tumor menunjukkan hipertintens menengah. Namun, adanya
lemak, perdarahan, nekrosis, dan kalsifikasi yang menimbulkan gambaran heterogen
pada beberapa tumor. Penggunaan materi kontras pada MRI memfasilitasi deteksi
banyak tumor otak dan dapat membantu membedakan beberapa tumor dari parenkim
otak normal disekitarnya.3

13
 Agen kontras MRI kebanyakan digunakan untuk sistem saraf sentral adalah
gadolinium (Gd) chelate. Walaupun pada otak normal Gd tidak dapat melewati
kompartemen intravaskular ke rongga interstisial, pada tumor otak, dimana sawar
darah otak normal dapat terganggu, Gd terakumulasi ke rongga ekstraseluler tumor.
Hasil setelah pemberian kontras pada T1WI tumor menjadi lebih terang dibandingkan
jaringan otak normal disekitarnya akibat pemendekan waktu relaksasi T1. Namun,
sampel dari pemeriksaan histologi yang diambil dari pasien dengan tumor otak
menunjukkan bahwa ada regio dengan sel tumor diluar area yang ditingkatkan oleh
Gd.3
Dosis standar Gd yang diterima adalah 0,1 mmol/kg dan terbukti bermanfaat
dalam evaluasi tumor sistem saraf pusat. Untuk meningkatkan kemampuan menilai
luas tumor otak primer secara akurat untuk membimbing operasi atau terapi radiasi,
beberapa penelitian telah dilakukan dan menunjukkan bahwa pemberian agen kontras
dengan dosis lebih tinggi memperjelas kebanyakan tumor intrakranial (Gambar 3).
Hal ini memiliki implikasi terapeutik penting karena zona batas sel glioma meningkat
setelah pemberian Gd dosis tinggi merupakan gambaran estimasi yang lebih baik
dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopik.3

Gambar 3. Perbandingan materi kontras dosis standar dan dosis tinggi. (a) T1WI setelah
pemberian 0,1 mmol/kg Gd menunjukkan ring-like enhanced tumor pada lobus parietal
kanan. (b) Setelah dosis tinggi Gd, gambaran ring-like jaringan tumor lebih tebal dan
tajam.3

14
 Pencitraan Molekular dan Positron Emission Tomography (PET) dalam
Pencitraan Tumor Otak
Pencitraanpositron emission tomography(PET) adalah alat diagnostik non inasif
yang memiliki manfaat dalam pencitraan anatomi yakni alat pencitraan metanolik yang
dapat membedakan antara tumor jinak dan ganas. PET sering digunakan untuk
menentukan secara akurat stage tumor otak. Gambar PET menunjukkan visualisasi detil
perubahan biokimia yang disebabkan tumor otak dan aktivitas
metaboliknya.Pemeriksaanpositron emission tomography (PET)
dapatbergunapascaterapiuntukmembedakanantara tumor yang
rekurendanjaringannekrosisakibat radiasi.8

Tumor Intra-aksial vs Ekstra-aksial

Salah satu hal penting untuk ditentukan oleh ahli radiologi mengenai neoplasma
intrakranial adalah menentukan lokasinya apakah intra-aksial atau ekstra-aksial, karena
diagnosis banding lesi intra-aksial dan ekstra-aksial sangatlah berbeda. Sebagai contoh,
astrositoma bukan tumor ekstra-aksial, dan meningioma bukan tumor intra-aksial.
Beberapa karakteristik massa intra-aksial yakni kontak yang terbatas dengan dura,
ekspansi white matter, tidak adanya "dural tail", dan tidak adanya destruksi tulang. Massa
ekstra-aksial biasanya memiliki karakteristik dasar yang luas yang bersentuhan dengan
dura, membentuk sudut tumpul dengan dura, tertekuknya white matter, perpindahan
pembuluh drah medial atau sentral, didapatkan "dural tail" dan destruksi tulang (Gambar
4). Jika massa berasal dari ekstra-aksial, pinggiran cairan serebrospinal seringkali berada
diantara massa dan otak dibawahnya. Karena lesi dengan titik yang sulit ditentukan pada
satu plane namun dapat terlihat jelas pada plane lain, maka MRI lebih menunjukkan
pencitraan tumor otak yang lebih baik karena kemampuan pencitraan multiplanar,
ditambah resolusi kontras yang lebih baik.5

15
Gambar 4. (A) Gambar aksial proton density-weighted pasien dengan oligodendroglioma
besar hemisfer kiri menunjukkan gambaran tipikal massa intra-aksial. Massa tersebut
nampak berasal dari dalam otak, menunjukkan ekspansi white matter dan memiliki sudut
tumpul yang bersentuhan dengan dura. (B) Gambar koronal post-kontras T1-weight otak
pasien dengan meningioma menunjukkan tanda klasik massa ekstrakranial. Perhatikan
massa yang sangat vaskular tampak berasal dari luar otak dan menekan otak. Perhatikan
juga "dural tail" dan margin bersudut tumpul dengan tulang tengkorak.5

- Neoplasma Ekstra-aksial
Neoplasma ekstra-aksial yang paling sering adalah meningioma dan
schwannoma. Meningioma merupakan 20% dari tumor otak pada dewasa, terjadi
pada usia pertengahan dan usia lanjut, serta lebih sering pada wanita dibanding
laki-laki (3:2). Secara histologis meningioma adalah tumor jinak yang tumbuh
perlahan dan menimbulkan gejala sekunder akibat kompresi jaringan otak
disekitar massa. Karena pertumbuhannnya yang lama dan kurangnya iritasi pada
parenkim otak, tumor ini sering ditemukan dalam ukuran besar saat
terdiagnosis.Meningioma ditemukan multipel pada 10% kasus. Lokasi yang
umum adalah frontal dan parietal dan regio parasagital. Kurang lebih seperempat
meningioma menunjukkan kalsifikasi (Gambar 5). Temuan lain yang
berhubungan dengan meningioma berhubungan dengan lokasinya pada tulang

16
 tengkorak adalah hiperostosis. Meningioma biasanya menunjukkan kontrans
intense dan homogen pada CT dan MRI.5
Schwannoma adalah tumor sel Schwann yang memproduksi myelin
disekitar akson sistem saraf perifer, dalam kasus tumor intrakranial, disekitar
akson nervus kranialis. Schwannoma akustik adalah tipe Schwannoma
intrakranial yang paling sering. Berasal dari bagian vestibular dari nervus
kranialis kedelapan, ini adalah massa paling sering pada sudut serebelopontin.
Schwannoma dapat dibedakan dengan meningioma pada lokasi ini, schwannoma
biasanya meluas ke kanalis auditorius interna. Tumor jinak ini menimbulkan
gejala sekunder yang ditumbulkan ukuran tumor dan lokasinya, yang dapat
menimbulkan kompresi saraf koklea dan vestibuler dengan gangguan
pendengaran dan tinitus progresif.5

- Neoplasma Intra-aksial
Neoplasma primer intra-aksial menunjukkan gambaran yang berbeda pada
anak dan dewasa. Pada anak, duapertiga lesi berada di infratentorial; yakni
dibawah tentorium serebeli, yang membedakan fosa anterior dan fosa medial dari
fosa posterior (Gambar 6).5
Kebanyakan neoplasma primer intra-aksial pada dewasa adalah glioma,
tumor yang berasal dari sel glial, termasuk astrositoma, oligodendroglioma, dan
ependimoma. Grading glioma berdasarkan pemeriksaan histologi, berdasarkan
jumlah mitosis, ada tidaknya nekrosis, dan pleomorfisme nukleus. 80% tumor
otak primer pada dewasa adalah astrositoma. Grade I astrositoma adalah yang
paling tidak agresif, dan grade IV menunjukkan glioblastoma malignan
multiforme. Karakteristik pencitraan dengan MRI menunjukkan sinyal rendah
pada gambar T1-weight dan sinyal tinggi pada T2-weight dan peningkatan yang
dapat solid ataupun seperti cincin (ring-like). Temuan lainnya yakni edema
disekitar dan efek massa, yang menimbulkan gejala yang dapat diprediksi
berdasarkan ukuran tumor. Glioblastoma multiforme dapat menunjukkan nekrosis
dan hemoragik (Gambar 7). Glioblastoma dan limfoma adalah tumor yang dapat
melewati korpus kalosum menuju ke hemisfer yang berlawanan (Gambar 8).5

17
 Limfoma primer otak adalah limfoma non-Hodgkin yang terjadi tanpa
danya buktu keterlibatan diluar sistem saraf pusat. Tumor ini adalah neoplasma
yang paling sering pada pasien imunokompromise, misalnya seperti pada pasien
AIDS. Karakteristik pencitraan yang membedakannya yakni jumlahnya multipel,
kurangnya nekrosis, kecenderungan untuk melewati midline, edema ringan, dan
secara relatif efek massa minimal. Lesi multipel ditemukan pada 50% pasien
(Gambar 9).5

Gambar 5. (A) CT scan aksial kepala, dilakukan tanpa kontras intravena, menunjukkan
kalsifikasi massa ekstra-aksial mengindentasi lobus frontalis kanan. Ini adalah gambaran
tipikal meningioma. (B) Perhatikan peningkatan kecerahan pada gambar T1-weight MR
yang diambil setelah infus gadolinium.5

18
Gambar 6. (A) Gambar MR potongan sagital post kontras T1-weight pada pasien usia 13
tahun dengan nyeri kepala, muntah, dan ataksia menunjukan massa kostik fossa posterior
dengan peningkatan nodul mural. Tumor ini menekan dan menyebabkan obstruksi
ventrikel ke empat. Ini adalah gambaran tipikal astrositoma pilositik juvenile. (B) Gambar
MR potongan aksial density-weight menunjukkan hidrosefalus serta aliran transependimal
cairan serebrospinal.5

Gambar 7. Gambaran MR potongan koronal post kontras menunjukkan dua massa.

Bagian yang lebih inferior dari keduanya menunjukkan pola peningkatan solid dan
berasal dari tentorium. Ini menunjukkan meningioma. Massa superior menunjukkan
nekrosis sentral dan gambaran cincin.5

19
Gambar 8. Gambaran CT scan post kontras menunjukkan lesi di splenium korpus
kolosum, dengan edema disekelilingnya pada kedua hemisfer serebri. Ini menunjukkan
limfoma sistem saraf pusat primer.5

Gambar 9. Gambaran FLAIR (Fluid attenuation inversion recovery) MR menunjukkan

area bilateral multipel dan abnormalitas sinyal pada laki-laki 73 tahun dengan limfoma
sistem saraf pusat.5

20
2.4 Tatalaksana
1. Tatalaksana Penurunan Tekanan Intra-kranial
Pasien dengan kanker otak sering datang dalam keadaan neuroemergency akibat
peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini terutama diakibatkan oleh efek desak ruang dari
edema peritumoral atau edema difus, selain oleh ukuran massa yang besar atau
ventrikulomegali karena obstruksi oleh massa tersebut. Edema serebri dapat disebabkan
oleh efek tumor maupun terkait terapi, seperti pasca operasi atau radioterapi. Gejala yang
muncul dapat berupa nyeri kepala, mual dan muntah, perburukan gejala neurologis, dan
penurunan kesadaran. Pemberian kortikosteroid sangat efektif untuk mengurangi edema
serebri dan memperbaiki gejala yang disebabkan oleh edema serebri, yang efeknya sudah
dapat terlihat dalam 24-36 jam. Agen yang direkomendasikan adalah deksametason
dengan dosis bolus intravena 10 mg dilanjutkan dosis rumatan 16-20mg/hari intravena
lalu tappering off 2-16 mg (dalam dosis terbagi) bergantung pada klinis. Mannitol tidak
dianjurkan diberikan karena dapat memperburuk edema, kecuali bersamaan dengan
deksamethason pada situasi yang berat, seperti pascaoperasi. Efek samping pemberian
steroid yakni gangguan toleransi glukosa, stressulcer, miopati, perubahan mood,
peningkatan nafsu makan, Cushingoid dan sebagainya. Sebagian besar dari efek samping
tersebut bersifat reversible apabila steroid dihentikan. Selain efek samping, hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam pemberian steroid yakni interaksi obat. Kadar antikonvulsan
serum dapat dipengaruhi oleh deksametason seperti fenitoin dan karbamazepin, sehingga
membutuhkan monitoring.2
2. Pembedahan
Operasi pada kanker otak dapat bertujuan untuk menegakkan diagnosis yang
tepat, menurunkan tekanan intrakranial, mengurangi kecacatan, dan meningkatkan
efektifitas terapi lain. Reseksi tumor pada umumnya direkomendasikan untuk hampir
seluruh jenis kanker otak yang operabel. Kanker otak yang terletak jauh di dalam dapat
diterapi dengan tindakan bedah kecuali apabila tindakan bedah tidak memungkinkan
(keadaan umum buruk, toleransi operasi rendah). Teknik operasi meliputi membuka
sebagian tulang tengkorak dan selaput otak pada lokasi tumor. Tumor diangkat sebanyak
mungkin kemudian sampel jaringan dikirim ke ahli patologi anatomi untuk diperiksa
jenis tumor. Biopsi stereotaktik dapat dikerjakan pada lesi yang letak dalam. Pada operasi

21
 biopsi stereotaktik dilakukan penentuan lokasi target dengan komputer dan secara tiga
dimensi (3D scanning). Pasien akan dipasang frame stereotaktik di kepala kemudian
dilakukan CT scan. Hasil CT scan diolah dengan software planning untuk ditentukan
koordinat target. Berdasarkan data ini, pada saat operasi akan dibuat sayatan kecil pada
kulit kepala dan dibuat satu lubang (burrhole) pada tulang tengkorak. Kemudian jarum
biopsi akan dimasukkan ke arah tumor sesuai koordinat. Sampel jaringan kemudian
dikirim ke ahli patologi anatomi.2
Pada keadaan peningkatan tekanan intrakranial akibatn sumbaran cairan otak,
dapat dilakukan pemasangan pirau ventrikuloperitoneal (VP shunt). Pada glioma derajat
rendah dilakukan reseksi tumor secara maksimal dengan tujuan utama perbaikan gejala
klinis. Pada pasien dengan total reseksi dan subtotal reseksi tanpa gejala yang
mengganggu, maka cukup dilakukan follow up MRI setiap 3 – 6 bulan selama 5 tahun
dan selanjutnya setiap tahun. Bila operasi tetap menimbulkan gejala yang tidak dapat
dikontrol dengan obat simtomatik, maka radioterapi dan kemoterapi merupakan pilihan
selanjutnya.2
3. Radioterapi
Radioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis kanker otak.
Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel, sebagai adjuvant pasca
operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah dilakukan tindakan operasi Pada
dasarnya teknik radioterapi yang dipakai adalah 3D conformal radiotherapy, namun
teknik lain dapat juga digunakan untuk pasien tertentu seperti stereotactic radiosurgery /
radiotherapy, dan IMRT.2
4. Kemoterapi sistemik dan terapi target
Kemoterapi pada kasus kanker otak saat ini sudah banyak digunakan karena
diketahui dapat memperpanjang survival rate dari pasien terutama pada kasus astrositoma
derajat ganas. Glioblastoma merupakan tipe yang bersifat kemoresisten, namun 2 tahun
terakhir ini sedang berkembang penelitian mengenai kegunaan temozolomid dan
nimotuzumab pada glioblastoma.2
5. Tatalaksana Nyeri
Pada kanker otak, nyeri yang muncul biasanya adalah nyeri kepala. Berdasarkan
patofisiologinya, tatalaksana nyeri ini berbeda dengan nyeri kanker pada umumnya.

22
 Nyeri kepala akibat kanker otak bisa disebabkan akibat traksi langsung tumor terhadap
reseptor nyeri di sekitarnya. Gejala klinis nyeri biasanya bersifat lokal atau radikular ke
sekitarnya, yang disebut nyeri neuropatik. Pada kasus ini pilihan obat nyeri adalah
analgesik yang tidak menimbulkan efek sedasi atau muntah karena dapat mirip dengan
gejala kanker otak pada umumnya. Oleh karena itu dapat diberikan parasetamol dengan
dosis 20mg/berat badan perkali dengan dosis maksimal 4000 mg/hari, baik secara oral
maupun intravena sesuai dengan beratnya nyeri. Jika komponen nyeri neuropatik yang
lebih dominan, maka golongan antikonvulsan menjadi pilihan utama, seperti gabapentin
100-1200mg/hari, maksimal 3600mg/hari.2
Nyeri kepala tersering adalah akibat peningkatan tekanan intrakranial, yang jika
bersifat akut terutama akibat edema peritumoral. Oleh karena itu tatalaksana utama
bukanlah obat golongan analgesik, namun golongan glukokortikoid seperti
deksamethason atau metilprednisolon intravena atau oral sesuai dengan derajat nyerinya.2
6. Tatalaksana Kejang
Epilepsi merupakan kelainan yang sering ditemukan pada pasien kanker otak.
Tiga puluh persen pasien akan mengalami kejang sebagai manifestasi awal. Bentuk
bangkitan yang paling sering pada pasien ini adalah bangkitan fokal dengan atau tanpa
perubahan menjadi umum sekunder. Oleh karena tingginya tingkat rekurensi, maka
seluruh pasien kanker otak yang mengalami kejang harus diberikan antikonvulsan.
Pemilihan antikonvulsan ditentukan berdasarkan pertimbangan dari profil efek samping,
interaksi obat dan biaya. Obat antikonvulsan yang sering diberikan seperti fenitoin dan
karbamazepin kurang dianjurkan karena dapat berinteraksi dengan obat-obatan, seperti
deksamethason dan kemoterapi. Alternatif lain mencakup levetiracetam, sodium valproat,
lamotrigin, klobazam, topiramat, atau okskarbazepin.2
7. Tatalaksana Psikiatri
Pasien dengan kanker otak dapat mengalami gangguan psikiatri hingga 78%, baik
bersifat organik akibat tumornya atau fungsional yang berupa gangguan penyesuaian,
depresi, dan ansietas. Hal ini dapat menghambat proses tatalaksana terhadap pasien. Oleh
karena itu, diperlukan pendampingan mulai dari menyampaikan informasi tentang
diagnosis dan keadaan pasien (breaking the bad news) melalui pertemuan keluarga
(family meeting) dan pada tahap-tahap pengobatan selanjutnya. Pasien juga dapat

23
 diberikan psikoterapi suportif dan relaksasi yang akan membantu pasien dan keluarga,
terutama pada perawatan paliatif.2
8. Perawatan Paliatif
Dilakukan pada pasien-pasien yang dinyatakan perlu mendapatkan terapi paliatif
dan dilakukan terapi secara multidisiplin bersama dokter penanggung jawab utama, serta
dokter gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan ahli terapi paliatif.2

24
 BAB III

KESIMPULAN

Tumor otak adalah penyebab kematian tertinggi kedua yang disebabkan kanker pada
anak dan dewasa muda. Pemeriksaan penunjang dengan pencitraan memiliki peranan penting
dalam menilai pasien dengan tumor otak. CT (Computed Tomography) dan MRI (Magnetic
Resonance Imaging) adalah dua pemeriksaan terpenting dan modalitas yang paling sering
digunakan. Selain itu menilai fungsional dengan pemeriksaan PET (Positron Emission
Tomography) saat ini telah banyak dilakukan untuk evaluasi lesi tumor otak. Dokter memerlukan
penilaian dalam pencitraan anatomi maupun fungsional untuk menentukan rencana terapi tumor
yang sesuai.

25
Daftar Pustaka

1. Tonarelli L. Magnetic Resonance Imaging of Brain Tumor. CEwebsource.com. 2013.

Available at :
https://pdfs.semanticscholar.org/3799/4c218084367dce4a61b9069885b0f9da2c40.pdf
[Accessed 30th June, 2017]
2. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tumor Otak. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Available at :
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PNPKOtak.pdf [Accessed 30th June, 2017]
3. Drevelegas A, Papanikolaou N. Imaging Modalities in Brain Tumor. In : Drevelegas A
(ed) Imaging in Brain Tumor with Histological Correlation. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg. 2011. pp 13-33.
4. Louis DN, Perry A, Reifenderger G, Deimling AV, et al. The 2016 World Health
Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta
Neuropathol. 2016. 131: 803-820. Available at :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27157931 [Accessed 30th June, 2017]
5. Gunderman, RB. Neuroimaging. In: Hiscock T (ed) Essential Radiologi: clinical
presnentation, pathophysiology, imaging. 2nd ed. Thieme Medical Publisher. 2006. pp
258-295.
6. American Brain Tumor Association. Brain Tumor Statistics. 2017. [online] Available at :
http://www.abta.org/about-us/news/brain-tumor-statistics/ [Accessed 30th June, 2017]
7. Smithus R, Montanera W. Brain Tumor-Systematic Approach. Radiology Assistant.
2008. [online] Available at: http://www.radiologyassistant.nl/en/p47f86aa182b3a/brain-
tumor-systematic-approach.html [Accessed 30th June, 2017]
8. Mehndiratta A, Giesel FL. Brain Tumor Imaging. In: Abujamra AL (ed) Diagnostic
Technique and Surgical Management of Brain Tumor. 2011. Available at :
http://www.intechopen.com/books/diagnostic-techniques-and-surgical-management-of-
braintumors/brain-tumour-imaging [Accessed 30th June, 2017]

26