RUMAH SAKIT

AIRAN RAYA
Jl. Airan Raya, No. 99, Kelurahan Way Hui,
Lampung Selatan
Telp. (0721) 561-7799

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRITASI

Persiapan edukasi/belajar:
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah : .................  Lain-lain ................
Kebutuhan Penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi  Lain-lain............
Pilihan Tipe Pembelajaran:  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi :  Tidak Ada  Pengelihatan Terganggu  Bahasa  Kognitif Terbatas  Motivasi Kurang
(Budaya/Agama/Spiritual):  Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  Fisik Lemah  Lain-
lain............
Beri tanda contreng () pada kotak yang tersedia dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
Kebutuhan Tanggal Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metode Media Evaluasi Tanggal
Edukasi: Edukasi Pemahaman Edukasi Edukasi Re-
Topik Hubung Nam Profe Nama Edukasi
Edukasi an a si Jelas &
Dengan Jelas TTD
Pasien &
TTD
1. Hak Dan  Hal Baru  Lisan   Sudah
Kewajiban  Edukasi  Leaflet mengerti
Pasien Dan Ulang Demons   Re-
Keluarga trasi Booklet demonst
 rasi
Banner Re-
 edukasi
Poster

...........
2.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Manageme  Edukasi  Leaflet mengerti
nt Nyeri Ulang Demons   Re-
trasi Booklet demonst
Banne rasi
r Re-
 edukasi
Poster

...........

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRITASI

Beri tanda contreng () pada kotak yang tersedia dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien
dan keluarga
Kebutuha Tangg Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metode Media Evaluasi Tangg
n Edukasi: al Pemaham Edukasi Edukas al Re-
Topik Eduka Hubung Nam Profe Nam an i Eduka
Edukasi si an a si a si
Dengan Jelas Jelas
Pasien & &
TTD TTD
3.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Kerohania  Edukasi  Leaflet mengerti
n Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
4. Privasi  Hal Baru  Lisan   Sudah
 Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
5. Second  Hal Baru  Lisan   Sudah
Opinion  Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
6. DNR  Hal Baru  Lisan   Sudah
(Do Not  Edukasi  Leaflet mengerti
Resuscitat Ulang Demonstr   Re-
e) asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster
 
...........

7.  Hal Baru  Lisan   Sudah

Komplain  Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRITASI

Beri tanda contreng () pada kotak yang tersedia dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien
dan keluarga
Kebutuh Tangg Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metode Media Evaluasi Tangg
an al Pemaham Edukasi Edukas al Re-
Edukasi: Eduka Hubung Nam Profe Nam an i Eduka
Topik si an a si a si
Edukasi Dengan Jelas Jelas
Pasien & &
TTD TTD
8. Nilai-  Hal Baru  Lisan   Sudah
Nilai  Edukasi  Leaflet mengerti
Keyakina Ulang Demonstr   Re-
n asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
9.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Pengerti  Edukasi  Leaflet mengerti
an Ulang Demonstr   Re-
Penyakit asi Bookle demonstr
dan t asi
Diagnosa Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
10.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Program  Edukasi  Leaflet mengerti
Diet dan Ulang Demonstr   Re-
Nutrisi asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
11. Obat  Hal Baru  Lisan   Sudah
Yang  Edukasi  Leaflet mengerti
Diberika Ulang Demonstr   Re-
n asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
12. Lain-  Hal Baru  Lisan   Sudah
lain...  Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........

RUMAH SAKIT
AIRAN RAYA
Jl. Airan Raya, No. 99, Kelurahan Way Hui,
Lampung Selatan
Telp. (0721) 561-7799

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRITASI

Persiapan edukasi/belajar:
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah : .................  Lain-lain ................
Kebutuhan Penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi  Lain-
lain............
Pilihan Tipe Pembelajaran:  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi :  Tidak Ada  Pengelihatan Terganggu  Bahasa  Kognitif Terbatas  Motivasi
Kurang
(Budaya/Agama/Spiritual):  Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  Fisik Lemah  Lain-
lain............
Beri tanda contreng () pada kotak yang tersedia dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keluarga
Kebutuhan Tangg Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metode Media Evaluasi Tangg
Edukasi: al Pemaham Edukasi Edukas al Re-
Topik Eduka Hubung Nam Profe Nam an i Eduka
Edukasi si an a si a si
Dengan Jelas Jelas
Pasien & &
TTD TTD
1. Hak Dan  Hal Baru  Lisan   Sudah
Kewajiban  Edukasi  Leaflet mengerti
Pasien Dan Ulang Demonstr   Re-
Keluarga asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
2.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Manageme  Edukasi  Leaflet mengerti
nt Nyeri Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRITASI

Beri tanda contreng () pada kotak yang tersedia dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien
dan keluarga
Kebutuha Tangg Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metode Media Evaluasi Tangg
n Edukasi: al Pemaham Edukasi Edukas al Re-
Topik Eduka Hubung Nam Profe Nam an i Eduka
Edukasi si an a si a si
Dengan Jelas Jelas
Pasien & &
TTD TTD
3.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Kerohania  Edukasi  Leaflet mengerti
n Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
4. Privasi  Hal Baru  Lisan   Sudah
 Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
5. Second  Hal Baru  Lisan   Sudah
Opinion  Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
6. DNR  Hal Baru  Lisan   Sudah
(Do Not  Edukasi  Leaflet mengerti
Resuscitat Ulang Demonstr   Re-
e) asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
7.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Komplain  Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRITASI

Beri tanda contreng () pada kotak yang tersedia dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien
dan keluarga
Kebutuh Tangg Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metode Media Evaluasi Tangg
an al Pemaham Edukasi Edukas al Re-
Edukasi: Eduka Hubung Nam Profe Nam an i Eduka
Topik si an a si a si
Edukasi Dengan Jelas Jelas
Pasien & &
TTD TTD
8. Nilai-  Hal Baru  Lisan   Sudah
Nilai  Edukasi  Leaflet mengerti
Keyakina Ulang Demonstr   Re-
n asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi

Poster

...........
9.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Pengerti  Edukasi  Leaflet mengerti
an Ulang Demonstr   Re-
Penyakit asi Bookle demonstr
dan t asi
Diagnosa Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
10.  Hal Baru  Lisan   Sudah
Program  Edukasi  Leaflet mengerti
Diet dan Ulang Demonstr   Re-
Nutrisi asi Bookle demonstr
t asi
 Re-
Banner edukasi
 
Poster

...........

11. Obat  Hal Baru  Lisan   Sudah

Yang  Edukasi  Leaflet mengerti
Diberika Ulang Demonstr   Re-
n asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........
12. Lain-  Hal Baru  Lisan   Sudah
lain...  Edukasi  Leaflet mengerti
Ulang Demonstr   Re-
asi Bookle demonstr
t asi
Bann Re-
er edukasi

Poster

...........