[KOP MADRASAH]

Nomor : .............................. Malang, 01 Februari 2019

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
di Tempat

Assalamu’alaikum wr wb

Dengan hormat.
Dalam rangka pelaksanaan operasional madrasah, kami mohon alokasi dan pencairan
dana Bantuan Operasional Sekolah pada madrasah kami sebesar
Rp ........................., (terbilang) contoh disesuaikan di madrasah. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut kami lampirkan:

1. Data softcopy siswa by name by address dengan format EMIS Semester GenapTahun
Pelajaran 2018/2019
2. Surat Pernyataan Jumlah siswa dari Kepala Madrasah Bermaterai 6000
3. Data by name siswa penerima BOS berdasarkan emis Semester Genap Tapel
2018/2019 ( bagi yang belum update EMIS, dicetak manual
4. Formulir BOS 03 ( Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala pungutan)
5. Formulir BOS 04 ( Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening Madrasah )
6. Formulir BOS 06 ( Surat Perjanjian Kerja Sama/SPK dengan nomor : B-
533/Kk.13.35.2/PP.00/2/2019 Tanggal 4 Februari 2019 2 Rangkap
7. Format BOS K-1 Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun 2019
8. Kuitansi bukti penerimaan ( Tertanggal .............................Maret 2019
9. Cek list berkas usulan yang sudah diverifikasi pengawas
10. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
11. Surat Pernyataan Kesediaan Penyimpanan Dokumen.

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah ini dapat diproses
pencairannya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum wr wb

Kepala,

.............................
NIP. ......................

Keterangan: Nominal/kata yang dicetak merah, mohon disesuaikan dengan nominal yang akan
di-LS-kan ke rekening madrasah. Setelah itu, font-color-nya harap dihitamkan lagi. Dan kemudian
tulisan yang berwarna biru ini juga dihapus. Terima kasih