Form.

1
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Pinolosian

Jenis Puskesmas : Perawatan
Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow Selatan
Provinsi : Sulawesi Utara
Laporan Bulan/tahun : Mei/Tahun 2019

Jumlah Resep
Tanggal Konseling Informasi Obat
Rawat Jalan Rawat Inap
(1) (2) (3) (4) (5)
1 3 3 0 6
2 39 0 0 39
3 28 1 0 29
4 31 2 0 33
5 0 1 0 1
6 24 3 0 27
7 45 1 0 46
8 26 2 0 28
9 39 1 0 40
10 54 4 0 58
11 42 2 0 44
12 0 3 0 3
13 33 1 0 34
14 49 2 0 51
15 34 7 0 41
16 33 3 0 36
17 43 3 0 46
18 55 3 0 58
19 0 3 0 3
20 53 0 0 53
21 41 3 0 44
22 41 1 0 42
23 37 1 0 38
24 29 3 0 32
25 55 4 0 59
26 0 1 0 1
27 46 0 0 46
28 38 0 0 38
29 36 0 0 36
30 0 5 0 5
31 36 1 0 37
TOTAL 1054 0 1054

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi

I Wayan Sugiri Hairunnisa Nursah, S.Si., Apt

NIP. 19710913 199403 1 007 NIP. 19870913 201402 2 001

Catatan:
- Kolom (2) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari
- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari
- Kolom (4) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan
- Kolom (5) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara penyimpanan,
efek samping dll serta didokumentasikan
- n : diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu bulan
- n’ : diisi jumlah TOTAL konseling yang dilakukan dalam satu bulan yang terdokumentasi
- n’’ : diisi jumlah TOTAL pemberian informasi yang dilakukan dalam satu bulan yang terdokumentasi

Laporan ditujukan kepada (fax/ email):

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Provinsi
2. Direktorat Pelayanan Kefarmasian – Ditjen Kefarmasian dan Alkes (fax : 021-5203878 / email: piokonseling@gmail.com, ditbinayanfar@yahoo.co.id )