SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN LAYANAN TRAUMA CENTER BPJS KETENAGAKERJAAN Pada hari tanggal , saya yang bertanda tangan dibawah ini - Nama Lengkap No Identitas (KTP) Nama Perusahaan/Wadah/ Jasa Konstruksi Jabatan dalam Perusahaan/ Wadah/Jasa Konstruksi - No Telepon - NoHP. Dengan ini menyatakan bahwa Saya 1, Mewakili peserta BPJS Ketenagakerjaan, yaitu Nama Nomor Identitas Kepesertaan . ere 2. Bersedia membantu pihak fasilitas Kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS Ketenagekerjaan dalam menyediakan dan melengkapi dokumen yang diperlukan untuk Pelaporan Kecelakaan Kerja Tahap | beserta data pendukungnya maksimal 2 x 24 jam sejak terjadinya kecelakaan 3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan dan fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS Ketenagekerjaan dalam menggunakan data dan informasi terkait perawatan dan pengobatan. 4. Pihak perusahaan bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan dikemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam program Jaminan Kecelakaan Kerja akibat kronologis dan data pendukung yang diberikan tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pemyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku Kota/Kab Tanggal (tanda tangan dan stempel perusahaan) Nama & JabatanSURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN LAYANAN TRAUMA CENTER BPJS KETENAGAKERJAAN Pada hari . tanggal .. w Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap - No Identitas (KTP) - Nama Perusahaan/Wadah/ Jasa Konstruksi - Jabatan dalam Perusahaan’ Wadah/Jasa Konstruksi - No Telepon - NoHP Dengan ini menyatakan bahwa Saya’ 1. Mewakili peserta BPJS Ketenagakerjaan, yaitu: Nama B Nomor Identitas Kepesertaan vensansanennees - i = 2. Bersedia membantu pihak fasiltas Kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS Ketenagekerjaan dalam menyediakan dan melengkapi dokumen yang diperlukan untuk pelaporan Kecelakaan Kerja Tahap | beserta data pendukungnya maksimal 2 x 24 jam sejak terjadinya kecelakaan. 3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan dan fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS Ketenagekerjaan dalam menggunakan data dan informasi terkait perawatan dan pengobatan. 4. Pihak perusahaan bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan dikemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam program Jaminan Kecelakaan Kerja akibat kronologis dan data pendukung yang diberikan tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikernudian hari teryata melanggar ‘atau pemnyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku Kota/Kab Tanggal Materai Nama & Jabatan