LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN WAHAM

Di Ruang Intensif Pria RSJ Sambang Lihum

Tanggal 3 Desember – 14 Desember 2018

Oleh :

M. Lutfy Abdy Rahman, S.Kep

NIM. 1830913310001

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN WAHAM
Di Ruang Intensif Pria RSJ Sambang Lihum

Tanggal 3 Desember – 14 Desember 2018

Oleh :
M. Lutfy Abdy Rahman, S.Kep
NIM. 1830913310001

Banjarmasin, 3 September 2018

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Dhian Ririn Lestari, S.Kep,Ns,M.Kep Tri Hernawati Gais, S.Kep., Ns

NIP. 19801215 200812 2 003 NIP. 19791225 200501 2 017
 LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM
A. Definisi
Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-menerus, tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006: 147).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi
dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal
dari pemikiran klien yang sudah kehilangan control (Depkes RI, 2000).
Waham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita
normal (Stuart dan Sundeen, 1998).
B. Rentang respon

- Pikiran logis - Kadang-kadang proses - Gangguan isi piker

- Persepsi akurat piker terganggu halusinasi
- Emosi konsisten - Ilusi - Perubahan proses
dengan pengalaman - Emosi berlebih emosi
- Perilaku sesuai - Perilaku yang tidak - Perilaku tidak
- Hubungan sosial biasa terorganisasi
- Menarik diri - Isolasi sosial
C. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses berpikir waham:
1. Tidak ada perhatian pada perawatan diri
2. Ekspresi wajah sedih/gembira/ketakutan
3. Gerakan tidak terkontrol
4. Mudah tersinggung
5. Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan
6. Menghindar dari orang lain
7. Mendominasi pembicaraan
8. Berbicara kasar
9. Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebih
D. Faktor predisposisi
1. Faktor Perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal seseorang.
Hal ini dapat meningkatkan stress dan ansietas yang berakhir dengan gangguan
persepsi, klien menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan
emosi tidak efektif.
2. Faktor Sosial Budaya
Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya
waham.
3. Faktor Psikologis
Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda/bertentangan, dapat menimbulkan
ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.
4. Faktor Biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak,
atau perubahan pada sel kortikal dan limbic.
5. Faktor Genetik
E. Faktor presipitasi
1. Stressor Sosial-Budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang paling penting, atau diasingkan dari kelompok.
2. Faktor Biokimia
Penelitian tentang pengaruh inorefinefrin dan zat halusinogen diduga berkaitan
dengan orientasi realita.
3. Faktor Psikologi
Intensitas kecemasan yang ekstrim dan menunjang disertai terbatasnya kemampuan
mengatasi masalah memungkinkan berkurangnya orientasi realiata. Perasaan bersalah
dan berdosa, penghukuman diri, rasa tidak mampu, fantasi yang tak terkendali, serta
dambaan-dambaan atau harapan yang tidak kunjung sampai, merupakan sumber dari
waham.
F. Jenis waham
Waham dapat di klasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja (2011)
yaitu:
 Jenis Waham Pengertian Perilaku Klien
Waham Kebesaran Keyakinan secara “ Saya ini pejabat di
berlebihan bahwa dirinya kementrian Semarang!”
memiliki kekuatan “Saya punya perusahaan
khusus atau kelebihan paling besar lho”.
yang berbeda dengan
orang lain, diucapkan
berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham Agama Keyakinan terhadap “ Saya adalah Tuhan
suatu agama secara yang bisa menguasai dan
berlebihan, diucapkan mengendalikan semua
berulang-ulang tetapi makhluk”.
tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham Curiga Keyakinan seseorang “ Saya tahu mereka mau
atau sekelompok orang menghancurkan saya,
yang mau merugikan karena iri dengan
atau mencederai dirinya, kesuksesan saya”.
diucapkan berulang-
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan
Waham Somatik Keyakinan seseorang “ Saya menderita
bahwa tubuh atau kanker”. Padahal hasil
sebagian tubuhnya pemeriksaan lab tidak
terserang penyakit, ada sel kanker pada
diucapkan berulang- tubuhnya.
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham Nihlistik Keyakinan seseorang “ Ini saya berada di alam
bahwa dirinya sudah kubur ya, semua yang
meninggal dunia, ada disini adalah roh-
 diucapkan berulang- rohnya.
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
G. Status mental
Berdandan dengan baik dan berpakaian rapi, tetapi mungkin terlihat eksentrik dan
aneh. Tidka jarang bersikap curiga atau bermusuhan terhadap orang lain. Klien
biasanya cerdik ketika dilakukan pemeriksaan sehingga dapat memanipulasi data.
Selain itu perasaan hatinya konsisten dengan isi waham.
H. Proses terjadinya masalah
1. Fase Lack of Human Need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara fisik
maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang
dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan
menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk
melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi
terpenuhi tetapi kesenjangan antara realiti dengan self ideal sangat tinggi.
2. Fase Lack of Self Esteem
Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self
ideal dengan self reality (keyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang
tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya.
3. Fase Control Internal External
Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia
katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan keyataan,
tetapi menghadapi keyataan bagi klien adalah suatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima
lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan
koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak
dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan.
Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif
berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase Environment Support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang
 dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari
sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma (super
ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase Comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap
bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan
sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya
klien sering menyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
6. Fase Improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan
yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan
dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai
yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat
menimbulkan ancaman diri dan orang lain.
I. Pohon masalah

Effect: Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

CP: Perubahan Sensori Waham

Isolasi sosial: menarik diri

J. Rencana tindakan keperawatan
Diagnosa Tindakan
No
Keperawatan Pasien Keluarga
Membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi dan
cara memenuhi kebutuhan, mempraktikkan kebutuhan yang tidak terpenuhi
1. Perubahan SP 1 SP 1
proses pikir: 1. Identifikasi tanda dan 1. Diskusikan masalah yang
waham gejala waham dirasakan keluarga dalam
2. Bantu orientasi realita : merawat pasien
panggil nama, orientasi 2. Jelaskan pengertian waham,
waktu, orang dan tempat / tanda dan gejala serta proses
 lingkungan.
3. Diskusikan kebutuhan
yang tidak terpenuhi
4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhan realistis
5. Masukkan pada jadwal
kegiatan pemenuhan
kebutuhan
2. SP 2
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan
pasien dan berikan pujian.
2. Diskusikan kemampuan
yang dimiliki
3. Latih kemampuan yang
dipilih, berikan pujian
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan pemenuhan dan
kegiatan yang telah dilatih
3. SP 3
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan
pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien, dan
berikan pujian
2. Jelaskan tentang obat yang
diminum (jelaskan 6 benar 2. Jelaskan obat yang diminum
obat, jenis, guna, dosis,
terjadinya waham (gunakan
booklet)
3. Jelaskan cara merawat : tidak
disangkal, tidak diikuti /
diterima (netral)
4. Latih cara mengetahui
kebutuhan pasien dan
mengetahui kemampuan
pasien.
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan memberi
pujian.
SP 2
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam membimbing pasien
memenuhi kebutuhannya,
beri pujian.
2. Latih cara memenuhi
kebutuhan pasien
3. Latih cara melatih
kemampuan yang dimiliki
pasien
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan beri pujian.
SP 3
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam membimbing pasien
memenuhi kebutuhan pasien
dan membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang
telah dilatih, beri pujian.
oleh pasien dan cara
 frekuensi, kontinuitas
minum obat) dan tanyakan 3. Anjurkan membantu pasien
manfaat yang dirasakan
pasien.
3. Masukan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan dan
kegiatan yang telah dilatih
serta obat
4. SP 4
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih
dan minum obat, beri
pujian.
2. Diskusikan kebutuhan lain
dan cara memenuhinya.
3. Diskusikan kemampuan
yang dimiliki dan memilih
yang akan dilatih.
Kemudian latih
4. Masukan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah
dilatih, dan minum obat.
5. SP 5
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang dilatih, dan
minum obat. Beri pujian.
2. Nilai kemampuan yang
telah mandiri
3. Nilai apakah frekuensi
munculnya waham
membimbingnya
sesuai jadwal dan
memberikan pujian
SP 4
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam membimbing pasien
memenuhi kebutuhan pasien,
membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang
telah dilatih dan minum obat,
berikan pujian
2. Jelaskan follow up ke RSJ /
PKM, tanda kambuh dan
rujukan
3. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal dan
memberikan pujian.
SP 1
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam membimbing pasien
memenuhi kebutuhan pasien,
membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang
telah dilatih dan minum obat,
berikan pujian
2. Nilai kemampuan keluarga
bekurang. Apakah waham merawat pasien
terkontrol. 3. Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke RSJ /
PKM
 DAFTAR PUSTAKA

Stuart, GW dan Laraia SJ. 2005. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
Keliat, Budi Anna dan Akemat. 2009. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta:
EGC
Kusumawati, Farida dan Yudi Hartono. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:
Salemba Medika