ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

D DENGAN MENINGITIS TUBERKULOSA

PADA HARI PERAWATAN KE-10 DI RUANG ICU
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. D
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Labuhan Ratu, Bandar Lampung
Tanggal/jam pengkajian : 04 April 2016, jam 22.00 wib
Tanggal masuk ICU : 26 Maret 2016, jam 24.00 wib
Diagnose medis : Meningitis Tuberkulosa dan Pleuropneumonia dengan
Gagal nafas type 2

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Umur : 48 Tahun
Alamat : Labuhan Ratu, Bandar Lampung
Hub.dengan klien : Ibu

3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama:
Nyeri kepala
P : Meningitis tuberkulosa
Q : Seperti di remat-remat
R : Kepala
S : Skala 4
T : Hilang timbul
b. Riwayat penyakit sekarang:
Pada tanggal 25 Maret 2016 jam 15.00 wib klien datang ke IGD, klien merupakan
rujukan dari RS Dr. Oen Solobaru dengan keluhan kelemahan pada keempat
bagian ekstremitas. Klien datang dengan kondisi telah dilakukan tindakan
tracheostomy dan terpasang ventilator. Klien terdiagnosa Meningitis Tuberkulosa
dan Pleuropneumonia dengan indikasi rawat ICU. Kemudian klien pindah ke
ruang ICU pada tanggal 26 Maret 2016 jam 24.00 wib. Pada saat pengkajian
tanggal 04 April 2016, jam 22.00 wib, klien dalam perawatan hari ke 10 di ICU.
Kondisi keadaan umum klien lemah, kesadaran composmenthis, GCS : E4 Vx M6,

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 1
 klien mengeluhkan nyeri pada kepalanya dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan
seperti di remat-remat dan dirasakan hilang timbul. Semua kebutuhan perawatan
diri dan ADL dibantu oleh perawat, klien tampak batuk berdahak. Klien terpasang
CVC (26/3/16), Down Catheter (2/4/2016), dan NGT (2/4/16). Klien terpasang
ventilasi dengan TT-Tpiece 10 lpm. Vital sign : TD = 128/86 mmHg, N = 124
x/m, RR = 28 x/m, S = 36.5o, SaO2 = 100%.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pada bulan Januari 2016 pasien mengalami kejang, muntah, dan nyeri pada kepala
kemudian klien memeriksakan diri dan dirawat di RS Dr. Oen Mojosongo hingga
dinyatakan sembuh. Kemudian pada bulan Februari 2016, yaitu pada post opname
hari kedua klien kembali dirawat di RS Kasih Ibu dengan keluhan kejang. Selama
berada di RS Kasih Ibu klien mengalami kejang sebanyak dua kali dan kelemahan
pada ekstremitas bagian kiri hingga kelemahan pada keempat bagian ekstremitas.
Klien terdiagnosa pneumonia. Selanjutnya pada bulan Maret 2016 klien dirawat
di RS Dr. Oen Solobaru dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak, namun
klien tidak mengalami kejang berulang. Klien telah diberikan tindakan
tracheostomi dan klien terpasang ventilator. Terapi obat yang didapatkan yaitu :
Bisolvon 4 mg/8jam, Ventolin 1 fl, Pulmicort 1 fl/8jam, Tudonac 3 cc, Aminofluid
1 fl/24jam, Cefepim 1gr/12jam, Santibi plus 2 x 1, Neulin PS 3 x 1, Azytromycin
2 x 500mg, Candistatin 2 x 3tab, Phenitoin 2 x 100 mg, dan Prostigmin : SA = 1 :
½ /12 jam. Klien tidak mempunyai alergi obat, makanan, suhu, maupun udara.
B. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sekret pada jalan nafas klien, terdengar adanya suara nafas gargling, klien
terpasang ventilasi TT-Tpiece 10 lpm. Klien tampak batuk berdahak, konsistensi
dahak cair dan berwarna putih.
b. Breating
Respirator rate : 28x/menit, SaO2 : 100%, irama napas tidak teratur, tidak tampak
retraksi dada, tampak penggunaan otot bantu pernafasan.
c. Circulation
Nadi karotis dan perifer teraba kuat, capilari refill kembali < 3 detik, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat. Vital sign : TD = 128/86 mmHg, N = 124 x/m, S =
36.5o.
d. Disability
1. Kesadaran: Composmenthis, pupil isokor dengan ukuran 3 mm/3 mm, GCS:
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 2
 E4: klien dapat membuka mata dengan spontan
Vx: klien dapat berbicara namun tidak dapat terdengar dengan jelas karena
terpasang tracheostomi
M6: klien dapat melakukan pergerakan sesuai perintah
2. A (Awake) : Klien dapat mematuhi perintah yang diberikan namun dengan
bantuan perawat
V (Vocalises) : Klien dapat berbicara namun suara klien tidak terdengar dengan
jelas, klien berkomunikasi dengan cara menulis pada kertas yang telah disediakan
pada bed
P (Respond to pain only) : Klien mengatakan nyeri kepala
P : Meningitis tuberkulosa
Q : Seperti di remat-remat
R : Kepala
S : Skala 4
T : Hilang timbul
U (Unresponsive to pain) : Klien dapat menerima stimulus nyeri

e. Exposure
Kulit tampak kering, mukosa bibir kering, suhu 36,5oC, akral teraba hangat.

C. Pengkajian Sekunder
1. AMPLE
a. Alergi
Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-obatan, suhu maupun
udara.
b. Medikasi
Klien sedang menjalani pengobatan TBC, klien mendapat terapi obat : Santibi
plus (Etambutol 250 mg, INH 100 gr, dan Vit. B6 6 mg).
c. Past illness
Klien memiliki riwayat menderita penyakit Meningitis tuberkulosa dan mendapat
terapi obat : Bisolvon 4 mg/8jam, Ventolin 1 fl, Pulmicort 1 fl/8jam, Tudonac 3
cc, Aminofluid 1 fl/24jam, Cefepim 1gr/12jam, Santibi plus 2 x 1, Neulin PS 3 x
1, Azytromycin 2 x 500mg, Candistatin 2 x 3tab, Phenitoin 2 x 100 mg, dan
Prostigmin : SA = 1 : ½ /12 jam
d. Last meal
Selama di RS klien mendapat diit peptisol 2000 kkal.
1) Antropometri (selama sakit)
LILA : 11 cm
BB : 35 kg
TB : 1,55m2
IMT : BB/TB2

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 3
 : 35/1,552 = 14,6 (under weight)
2) Biocemical :
Hasil Lab (31/03/16)
Albumin : 3.0 g/dl (rendah)
Hasil Lab (01/04/16)
Hemoglobin : 9,8 g/dl (rendah)
Hematokrit : 30 % (rendah)
3) Clinical sign :
KU: lemah, mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, kulit kering
4) Diit :
Klien hanya makan diit yang disediakan RS yaitu diit peptisol 2000 kkal per
sonde. Klien mengkonsumsi 200 cc peptisol/satu kali makan
5) Balance cairan (tanggal 15/3/16)
a) Kebutuhan cairan tubuh selama sehari :
BB klien 51 kg
10 kg BB pertama = 1000 ml
10 kg BB kedua = 500 ml
15 kg sisa BB = 20 ml x 15 kg = 300 ml
Total kebututuhan cairan klien sehari = 1800 ml
b) Input :
(1) Infus Ringerfudin (Infus pump) dengan kecepatan 60 ml/jam (sediaan
500 ml)
Tpm = jml kebut.cairan x faktor tetes
waktu (jam) x 60 menit
60 = jml kebut.cairan x 15
7 x 60
Jml kebut cairan : 1680 cc/24 jam
(2) Lansoprazol : 60 cc/24 jam
(3) Peptisol : 200 cc x 3 = 600 cc/24 jam
(4) Total input : 1680 + 60 + 600 = 2340 cc
c) Output :
(1) Urin : BB = 35 kg
Dc = 0.5 – 1 x BB
1 x 35 = 35 / jam = 840 cc/24 jam
(2) BAB : 100 cc/24 jam
(3) IWL : 15 x BB = 15 x 35 = 525 cc/24 jam
24 jam 24
(4) Total Output : 1465 cc
d) Balance cairan :
Input – Output : 2340 cc – 1465 cc = + 875 cc
e. Environment
Keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih, sanitasi baik,
terdapat jendela dan pencahyaan yang baik.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 4
 D. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut kusam, kulit kepala kotor.
a. Mata
Bentuk simetris kanan dan kiri, pupil isokor dengan ukuran 3 mm/ 3mm, sklera
anikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya +/+ (normal), klien
tampak menggunakan kacamata.
b. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, lubang hidung tampak kotor, terpasang selang
NGT.
c. Mulut
Mulut tampak kotor, tidak terdapat stomatitis, tidak ada perdarahan pada gusi,
mukosa bibir kering.
d. Telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran JVP
3. Pernapasan (Paru)
Inspeksi : Perkembangan dada kiri dan kanan sama, tidak terdapat retraksi dada,
terdapat otot bantu pernafasan, RR: 28x/ menit.
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler

4. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, terdapat CVC pada dada bagian kanan, CVP =
5,6 mmHg (normal/tanda shock negatif)
Palpasi : Ictus cordis tampak di ICS 4 mid clavikula dextra
Perkusi : Batas atas pada ICS 2
Batas bawah di antara ICS 5 dan ICS 6
Batas kanan pada linea midsternalis dextra
Batas kiri pada midclavikularis tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultsi : Bunyi jantung S1-S2 jelas, tidak terdapat suara jantung tambahan
5. Abdomen
Inpeksi : Tidak terdapat lesi
Auskultasi : Peristaltik 11 kali per menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
6. Genitourinaria
Terpasang diapres dan terpasang DC (26/3/16)
7. Kulit
Turgor kulit jelek, tidak ada kelainan pada kulit, akral teraba hangat, kulit kering

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 5
 8. Ekstermitas
a. Atas : tidak ada edema, kekuatan otot 5/5
b. Bawah : tidak ada oedem, tidak ada fraktur, kekuatan otot 5/5
c. Kekuatan Otot :
Dekstra Sinistra
5 5
5 5

E. Pola ADL
Kemampuan perawatan diri Sebelum sakit Saat sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/ minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi / ROM √ √
Keterangan : 0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : tergantung total

F. Pengkajian resiko jatuh

No Variabel Skala Hasil
1 Riwayat jatuh : dalam perawatan sekarang atau No : 0 0
dalam 3 bulan terakhir, baik karena keterbatasan Yes : 25
ataupun gangguan gaya berjalan
2 Diagnosis sekunder No : 0 15
Yes : 15
3 Alat bantu mobilisasi 0
Bedrest/asistensi perawat 0
Menggunakan kruk/tongkat/ walker 15
Bila pasien berpindah disokong oleh furniture 30
4 Pemakaian obat-obatan iv tertentu ( antihipertensi, No : 0 0
anti depresan, dll) Yes : 20
5 Gaya berjalan/berpindah 0

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 6
 Normal/bedrest/immobile 0
Gaya berjalan lemah 10
Gangguan berjalan 20
6 Status mental 15
Berorientasi pada diri sendiri/ sadar penuh 0
Keterbatasan ingatan 15
Total 30

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (18/03/16)
Pemeriksaan Hasil

Kultur lain-lain
Bahan Sputum
Hasil pembiakan Positif

2. Pemeriksaan RO Thoraks (29/3/16)

Kesan : Pneumonia
Terpasang CVC kanan dengan tiap terproyeksi setiggi VTH 8 sisi kanan
dan tracheal canule terroyeksi setinggi VTH 4

3. Pemeriksaan Laboratorium (31/03/16 jam 4.26 wib)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Hematologi rutin
Hemoglobin 8.4 g/dl 12.0 – 15.6 Rendah
Hematokrit 26 % 33 – 45 Rendah
Eritrosit 3.20 juta/ul 4.10 – 5.10 Rendah
Kimia klinik
GDS 84 mg/dl 60 – 140 Normal
Albumin 3.0 g/dl 3.5 – 5.2 Rendah
Kreatinin 0.3 mg/dl 0.6 – 1.1 Rendah
Ureum 16 mg/dl < 50 Normal

4. Pemeriksaan Laboratorium (02/04/16 jam 4.26 wib)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 7
 Hematologi rutin
Hemoglobin 9.8 g/dl 12.0 – 15.6 Rendah
Hematokrit 30 % 33 – 45 Rendah
Leukosit 10.4 ribu/ul 4.5 – 11.0 Normal
Trombosit 289 ribu/ul 150 – 450 Normal
Eritrosit 3.70 juta/ul 4.10 – 5.10 Rendah
Kimia klinik
AGD
PH 7.390 7.350 – 7.450 Normal
BE - 3.4 mmol/L -2 – +3 Rendah
PCO2 35.0 mmHg 27.0 – 41.0 Normal
PO2 121.0 mmHg 83.0 – 108.0 Tinggi
HCO3 21.0 mmol/L 21.0 – 28.0 Normal
O2 saturasi 99 % 94.0 – 98.0 Tinggi

5. Pemeriksaan Laboratorium (2/4/16 jam 4.26 wib)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium darah 135 mmol/L 136 - 145 Rendah
Kalium darah 2.9 mmol/L 3.3 - 5.1 Rendah
Chlorida darah 107 mmol/L 98 - 106 Tinggi

6. Pemeriksaan Laboratorium (3/4/16 jam 4.26 wib)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
normal
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium darah 134 mmol/L 136 - 145 Rendah
Kalium darah 3.3 mmol/L 3.3 - 5.1 Normal
Chlorida darah 104 mmol/L 98 – 106 Normal

H. Terapi Obat
Tanggal Nama Obat Dosis Rute Indikasi
4/4/16 1. Inf. Lansofrazol 30 mg/24 jam IV Obat pomp proton
inhibitor (Penghambat
sekresi asam lambung)
2. Cefepime 1 gr/12 jam IV Antibiotik
3. Erythromycin 2 x 1 tab Oral Antibiotic makrolida
4. Phenytoin 2 x1 tab Oral Anti epilepsi
5. INH 1–0-0 Oral Anti tuberkulosis
6. Etambutol 0–1-0 Oral Anti tuberculosis

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 8
 7. Pirazinamid 0–0-1 Oral Anti tuberculosis
8. Mecobalamin 3x1 Oral Obat neurotropic
9. Bisolvon 10 tetes Anti mukolitik
(Nebulizer)
10. Azithromycin 2x1 Oral Antibiotic makrolida
11. Selouta plus 2x1 Oral
12. Neulin PS 3x1 Oral Memperbaiki aliran darah
cerebral
13. New diatab 3x2 Oral Anti diare

6/4/16 1. Inf. Lansofrazol 30 mg/24 jam IV Obat pomp proton

inhibitor (Penghambat
sekresi asam lambung)
2. Cefepime 1 gr/12 jam IV Antibiotik
3. Entramycin 2 x 1 tab Oral Antibiotic makrolida
4. Phenitoin 2 x1 tab Oral Anti epilepsi
5. INH 1–0-0 Oral Anti tuberkulosis
6. Etambutol 0–1-0 Oral Anti tuberculosis
7. Rifampicin 1–0-0 Oral Anti tuberculosis
8. Pirazinamid 0–0-1 Oral Anti tuberkulosis
9. Metocobalamin 3x1 Oral Obat neurotropic
10. Bisolvon 10 tetes Anti mukolitik
(Nebulizer)
11. Azytomycin 2x1 Oral Antibiotic makrolida
12. Neulin PS 2x1 Oral Memperbaiki aliran darah
cerebral
13. New diatab 3x2 Oral Anti diare

7/4/16 1. Inf. Lansofrazol 30 mg/24 jam IV Obat pomp proton

inhibitor (Penghambat
sekresi asam lambung)
2. Cefepime 1 gr/12 jam IV Antibiotik
3. Entramycin 2 x 1 tab Oral Antibiotic makrolida
4. Phenitoin 2 x1 tab Oral Anti epilepsi
5. INH 1–0-0 Oral Anti tuberkulosis
6. Etambutol 0–1-0 Oral Anti tuberculosis
7. Rifampicin 1–0-0 Oral Anti tuberculosis
8. Pirazinamid 0–0-1 Oral Obat neurotropic
9. Metocobalamin 3x1 Oral Anti mukolitik
10. Bisolvon 10 tetes
(Nebulizer)
11. Azytomycin 2x1 Oral Antibiotic makrolida
12. Neulin PS 3x1 Oral Memperbaiki aliran darah
cerebral
13. New diatab 3x2 Oral Anti diare

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 9
 I. Analisa data (04/04/2016)
No Data Etiologi Problem
1 Ds : Agen injury Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri kepala biologis
P : Meningitis tuberkulosa
Q : seperti di remat-remat (Meningitis
R : kepala Tuberkulosa)
S : skala 4
T : hilang timbul
O:
 KU : lemah
 Kesadaran : Comphosmenthis (E4VxM6)
 Klien tampak meringis menahan nyeri
 Klien tampak memegangi kepala
 Ekspresi wajah klien tampak tegang
 Klien terdiagnosa Meningitis Tuberkulosa
dan Pleuropneumonia dengan Gagal nafas
type 2
 Vital sign :
TD : 128/86 mmHg
N : 124 x/m
S : 36.5oc
RR : 28x/m
SaO2 : 100%
2. Ds: - Kelelahan otot Ketidakefektifan
Do :
pernafasan pola nafas
 Klien terpasang ventilasi TT-Tpiece 10 lpm
 Irama nafas tidak teratur
 Tampak penggunaan otot bantu pernafasan
 RR : 28x/m
 SaO2 : 100%
 N : 124 x/m
2 Ds: - Mukus berlebih Ketidakefektifan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 10
 Do: bersihan jalan nafas
 Klien tampak batuk berdahak
 Terdapat secret dijalan nafas
 Terdengar suara nafas gargling
 Irama nafas tidak teratur
 RR : 28x/m
 SaO2 : 100%
 N : 124x/m
3 Ds: Program Hambatan mobilitas
 Keluarga mengatakan aktivitas sehari-hari pembatasan fisik
klien dibantu oleh keluarga dan perawat pergerakan
Do:
 KU: lemah
 Klien tampak terpasang CVC pada dada
kanan, klien terpasang DC
 Klien tampak dalam mobilitas di tempat
tidur dan berpindah dibantu oleh perawat
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
4 Ds: Kelemahan Deficit perawatan
 Klien mengatakan melakukan perawatan diri: mandi,
diri dibatu oleh perawat berpakaian, makan,
Do:
 Klien tampak mandi, toileting, dan eliminasi
berpakaian dibantu oleh perawat
 Klien tampak tidak rapih
 Mulut klien tampak kurang bersih
 Kemampuan perawatan diri klien :
Kemampuan Selama sakit
perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi / R M
√

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 11
 5 Ds : Kesulitan Ketidakseimbangan
 Keluarga mengatakan klien hanya makan mengunyah dan nutrisi kurang dari
diit yang diberikan oleh RS menelan kebutuhan tubuh
Do :
 Klien terpasang NGT
 Antropometri (selama sakit)
LILA : 11 cm
BB : 35 kg
TB : 1,55m2
IMT : BB/TB2
: 35/1,552 = 14,6 (under weight)
 Biocemical :
Hasil Lab (01/04/16)
Hemoglobin : 9,8 g/dl
Hematokrit : 30 %
 Clinical sign :
KU: lemah, mukosa bibir kering, mulut
tampak kotor, kulit kering
 Diit :
Klien hanya makan diit yang disediakan RS
yaitu diit peptisol 2000 kkal per sonde.
Klien mengkonsumsi 200 cc peptisol/satu
kali makan
7. Ds: - Peningkatan asupan Kelebihan volume
Do:
cairan sekunder cairan
 Balance cairan (15/3/16)
a) Kebutuhan cairan tubuh selama sehari : akibat pengobatan
BB klien 51 kg = 1800 ml
b) Input :
1) Inf. Ringerfudin (Inf. Pump dengan
kecepatan 60 ml/jam) = 1680 cc/24
jam
2) Lansoprazol = 60 cc/24 jam
3) Peptisol = 600 cc/24 jam
4) Total input = 2340 cc
c) Output :
1) Urin : 840 cc/24 jam
2) BAB : 100 cc/24 jam
3) IWL : 525 cc/24 jam
4) Total Output : 1465 cc
d) Balance cairan : + 875 cc
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 12
  CVP (4/4/16) = 5,6 mmHg (normal/tanda
shock negatif)
 Hasil lab (3/4/16) :
Hemoglobin = 9.8 g/dl
Hematokrit = 30%
 Terdengar suara nafas gargling
 Irama pernafasan tidak teratur

J. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernafasan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebih
3. Nyeri akut b.d agen injury biologis (Meningitis Tuberkulosa)
4. Keidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menguyah dan
menelan
5. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan asupan cairan sekunder akibat pengobatan
6. Hambatan mobilitas fisik b.d program pembatasan pergerakan
7. Deficit perawatan diri: hygiene b.d kelemahan

K. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Outcome (NOC)
Dx
I NOC : Respiratory status : ventilation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 20 menit diharapkan pola nafas
adekuat dengan KH :
a. Menunjukkan pernafasan optimal saat
terpasang alat bantu pernafasan (5)
b. Tidak ada suara nafas tambahan (4)
c. Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan (5)
d. Tanda vital dalam rentang normal
(TD: 120-130 / 60-80 mmHg, N: 60 –
80 /m, S: 36.5 – 37.5oC, RR : 18 – 24
x/m, SpO2 : 100 %) (4)
Intervention (NIC)
Airway management
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Monitor TD, nadi, suhu, RR dan SpO2
3. Monitor irama pernafasan
4. Posisikan semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Keluarkan secret dengan suction
6. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
7. Atur peralatan oksigenasi
8. Berikan bronkodilator bila perlu

Skala indikator :
1 = gangguan ekstrem
2 = gangguan berat
3 = gangguan sedang
4 = gangguan ringan
5 = tidak ada gangguan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 13
 II NOC : Respiratory status: ventilation Airway suction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor respirasi dan status O2
2. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
selama 1x15 menit diharapkan bersihan
suctioning
jalan nafas paten dengan KH :
3. Minta klien nafas dalam sebelum
a. Mengeluarkan secret secara efektif (5)
b. Mempunyai irama dan frekuensi suctioning dilakukan
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
pernafasan dalam rentang normal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
(RR : 18-24x/m) (5)
5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas
c. Memiliki suara nafas jernih (4)
d. Mempunyai jalan nafas yang paten (4) dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
6. Hentikan suction dan berikan o2 apabila
Skala indikator :
1 = gangguan ekstrem pasien menunjukkan bradikardi,
2 = gangguan berat
peningkatan status o2, dll
3 = gangguan sedang
4 = gangguan ringan Airway management
5 = tidak ada gangguan
7. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
8. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
9. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
10. Berikan bronkodilator bila perlu
III NOC : Pain Level Pain management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
komprehensif termasuk lokasi,
selama 1x15 menit nyeri pasien berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dengan criteria hasil:
dan factor predisposisi
a. Vital Sign sesuai yang diharapkan (TD :
2. Observasi reaksi non verbal dari
130/90-140/90 mmHg, N:60-100x/m,
ketidaknyamanan
0
RR: 16-24x/min, T: 36,5-37,5 C) (5) 3. Control lingkungan yang dapat
b. Melaporkan nyeri berkurang (5)
mempengaruhi nyeri
c. Skala nyeri 3-4 (5)
4. Ajarkan teknik non farmakologi
d. Ekspresi wajah rileks (5)
5. Monitor penerimaan pasien tentang
e. pasien mampu beristirahat (5)
manajemen nyeri
Skala indikator : 6. Tingkatkan istirahat
1 = tidak pernah ditunjukkan 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 = satu kali ditunjukkan 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 14
 3 = dua kali ditunjukkan pemberian analgetik
4 = jarang ditunjukkan
5 = selalu ditunjukkan
IV NOC : Nutritional status: adequacy of Nutritional management
nutrient 1. Pantau nilai laboratotium, khususnya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan hemoglobin, hematokrit, albumin, dan
selama 1x30 menit diharapkan nutrisi elektrolit
adekuat dengan KH : 2. Berikan informasi yang tepat tentang
e. Makanan oral, pemberian makan lewat kebutuhan nutrisi dan bagaimana
selang, atau nutrisi parenteral oral (5) memenuhinya
f. Asupan cairan oral atau IV (5) 3. Diskusikan dengan dokter kebutuhan
g. LILA dengan interpretasi gizi 90-110% pemberian makanan melaui selang, atau
(5) nutrisi parenteral total agar asupan kalori
Skala indikator : yang adekuat dapat dipertahankan
1 = Tidak adekuat 4. Tentukan dengan melakukan kolaborasi
2 = Sedikit adekuat dengan ahli gizi terkait jumlah kalori, dan
3 = Cukup adekuat jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
4 = Adekuat memenuhi kebutuhan nutrisi.
5 = Sangat adekuat 5. Kolaborasi pemberian obat anti sekresi
6. Ukur LILA
7. Pertahankan terapi IV line
V NOC : Fluid balance NIC : Fluid management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor status hemodinamik termasuk
selama 3x24 jam keseimbangan cairan CVP
2. Monitor vital sign
tidak akan terganggu dengan KH :
3. Pertahankan catatan intake dan output
a. Keseimbangan asupan dan haluaran
yang akurat
dalam 24 jam (4)
4. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan
b. Tidak ada suara nafas tambahan (4)
c. Mempertahankan tanda vital dalam (gargling, CVP)
5. Tinggikan ekstremitas utuk meningkatkan
batas normal (TD: 120-130/60-80
aliran balik vena
mmHg, N: 60–80 /m, S: 36.5–37.5oC,
6. Berikan diuretic sesuai intruksi
RR : 18–24 x/m, SpO2 : 100 %) (4)
d. Memelihara tekana vena sentral (5)

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 15
 Skala indikator :
1 = gangguan ekstrem
2 = gangguan berat
3 = gangguan sedang
4 = gangguan ringan
5 = tidak ada gangguan
VI NOC : Mobility level Exercise therapy : ambulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Kaji tingkat mobilisasi fisik klien.
selama 1x30 menit diharapkan tidak ada
2. Ubah posisi klien tiap 2 jam
hambatan fisik dengan KH:
3. Lakukan ROM aktif/pasif
a. Aktivitas klien meningkat (dapat miring
4. Tinggikan kepala dan tangan
kanan-kiri) (5)
5. Edukasi untuk mengubah posisi secara
b. Klien mempraktekan ROM aktif
c. Bertambahnya kekuatan otot (5) periodik.
6. Kolaborasi dengan ahli fisio terapi.
Skala indikator :
1 = tidak pernah ditunjukkan
2 = satu kali ditunjukkan
3 = dua kali ditunjukkan
4 = jarang ditunjukkan
5 = selalu ditunjukkan

VII NOC : Self care status Self-care Assistance : bathing, dressing,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
toileting, feeding
selama 1x20 menit diharapkan klien 1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam
terpenuhi dalam perawatan diri dengan beraktifitas
2. Batasi aktifitas yang berlebihan
KH:
3. Bantu klien untuk memenuhi ADL
a. Peningkatan kemampuan diri (makan,
4. Bantu klien dalam mandi
minum mandiri) (5) 5. Bantu klien dalam berpakaian
b. Badan, rambut, mulut bersih (5) 6. Bantu klien dalam membersihkan mulut
c. Penampilan lebih segar (5) 7. Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan ADL klien
Skala indikator :
8. Evaluasi perkembangan kemampuan
1 = tidak pernah ditunjukkan
2 = satu kali ditunjukkan klien dalam melakukan aktifitas
3 = dua kali ditunjukkan
4 = jarang ditunjukkan
5 = selalu ditunjukkan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 16
 L. Implementasi keperawatan

Hari/tgl/jam No Implementasi Respon TTD

Dx
Senin, I, Memonitor KU dan tanda vital S : Klien mengatakan skala nyeri 3 Heryas
4/4/16 O : KU : lemah, kesadaran : composmenthis (E4VxM6)
II,
21.00 Vital sign : TD = 129/92 mmHg
III, N = 86 x/m
S = 36.7oc
V
RR = 20 x/m
SaO2 = 100%
22.00 I, Melakukan suction S: -
O: Sputum keluar melalui kanule suction, konsistesi sputum cair, Heryas
II
berwarna putih kekuningan, volume sputum yang keluar ± 30
cc, klien tampak nyaman, mulut klien tampak bersih, RR : 22
x/m, SaO2 : 100%, N : 88x/m, tak terdengar suara nafas
tambahan, tak tampak penggunaan otot bantu pernafasan
22.35 V Melakukan pengukuran CVP S:- Heryas
O : Hasil CPV yang didapatkan = 8 cmH2O = 5,6 mmHg,
tak terdengar suara gargling

23.30 I, Melakukan nebulizer S: - Heryas

Bisolvon : Nacl 0,9% = 10 tetes : 3cc O: Masuk terapi obat Bisolvon : Nacl 0,9% = 10 tetes : 3 cc via
II
inhalasi, klien tampak nyaman, RR : 24 x/m, SaO2 : 100%, N
: 86x/m, klien tampak nyaman
24.00 IV Memberikan diit via sonde : S: - Heryas
Peptisol 200 cc O: Klien menghabiskan diit RS peptisol 200 cc, klien tampak
merasa kenyang
00.15 I, Memberikan terapi obat oral : S:- Heryas
New diatab 3 x 2 O: Masuk terapi obat oral via NGT, tidak terdapat tanda alergi
II,
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 17
 III Mecobalamin 3 x 1 pada obat seperti kemerahan ataupun gatal
Neulin Ps 3 x1
01.00 III Menganjurkan klien istirahat S : - Heryas
O : Klien tampak rileks, tampak nyaman, tampak beristirahat
dan bersiap untuk tidur
04.00 VI Menganjurkan klien untuk merubah S : - Heryas
O : klien tampak miring ke kanan dengan bantuan perawat, klien
posisi
tampak berhati-hati saat merubah posisi miring
05.00 VI Mengukur kekuatan otot S: - Heryas
O : Kekuatan otot klien 5 5
5 5
05.30 VII Membantu klien dalam pemenuhan ADL S: - Heryas
O: Klien telah dibantu dalam pembersihan setelah BAB, klien
(toileting)
telah diganti diapers, klien tampak nyaman, genitalia klien
tampak bersih
06.00 I, Memberikan posisi semi fowler S: - Heryas
O: Klien tampak rileks, klien tampak tenang dan nyaman
II
Rabu VII Membantu pemenuhan ADL : mandi dan S:- Heryas
6/4/16 berpakaian O : Klien tampak segar, tampak badan dan rambut bersih, tampak
08.00 nyaman
08.15 VII Membantu membersihkan mulut S: - Heryas
O: Gigi dan mulut klien telah dibersihkan menggunakan kassa
dan betadine kumur, gigi dan mulut klien tampak bersih
08.30 III, Mengganti linen pada bed klien S: - Heryas
O : Telah tercipta lingkungan yang nyaman untuk klien, klien
VII
tampak tenang dan rileks
08.45 IV Memberikan diit peptisol 200 cc via S: - Heryas
O: Klien menghabiskan diit peptisol 200 cc via sonde, mukosa
sonde
bibir kering
08.50 I, Memberikan terapi obat oral : S:- Heryas
Neulin ps 3x 1 O : Masuk terapi obat oral via NGT, tidak tampak tanda alergi
II,
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 18
 III Entrogen 2 x 1 seperti kemerahan maupun gatal
Phenytoin 2 x 1
Rifampicin 1 – 0 – 0
INH 1 – 0 – 0
Etambutol 0 – 1 – 0
Pirazinamid 0 – 0 – 1
09.15 V Mengukur CVP S:-
O : Hasil CPV yang didapatkan = 8 cmH 2O = 5,6 mmHg, tidak
terdengar suara gargling
09.30 IV Memantau hasil laboratorium S:- Heryas
O : Hasil lab. Hematologi rutin (1/4/6)
Hb : 9.8 g/dl (↓), Ht : 30% (↓)
10.00 III Mengajarkan klien teknik relaksai nafas S: Klien mengatakan skala nyeri 2 Heryas
O: Klien tampak melakukan latihan nafas dalam dipandu oleh
dalam dan teknik distraksi
perawat, klien diajarkan teknik distraksi yaitu membaca
majalah bila mengeluh nyeri
11.05 I, Memonitor KU dan tanda vital S : Klien mengatakan skala nyeri 1, terasa hilang timbul Heryas
O : KU : lemah, kesadaran : composmenthis (E4VxM6)
II,
Vital sign : TD = 130/94 mmHg
III, N = 86 x/m
S = 36.7oc
V
RR = 20 x/m
SaO2 = 100%
11.45 I, Melakukan suction S: -
O: Sputum keluar melalui kanule suction, sputum berwarna
II
putih, volume sputum yang keluar ± 40 cc, klien tampak
nyaman, mulut klien tampak bersih, RR : 18 x/m, N : 90x/m,
SaO2: 100%, tak terdengar suara nafas tambahan, tak tampak
penggunaan otot bantu pernafasan
12.10 VI Memberikan edukasi untuk mengubah S: - Heryas
O: Klien tampak miring kanan dengan bantuan perawat,
posisi secara periodik
kekuatan otot klien : 5 5
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 19
 5 5
13.00 I,II Melakukan nebulizer S: - Heryas
Bisolvon : Nacl 0,9% = 10 tetes : 3cc
O: Masuk terapi obat Bisolvon : Nacl 0,9% = 10 tetes : 3 cc via
inhalasi, klien tampak nyaman
Kamis, VII Membantu pemenuhan ADL : mandi, S : - Heryas
7/4/16 O : Klien tampak segar, tampak badan dan rambut bersih, tampak
berpakaian
08.15 Nyaman
08.30 VII Membantu oral higiene S: - Heryas
O: Gigi dan mulut klien telah dibersihkan menggunakan kassa
dan betadine kumur, gigi dan mulut klien tampak bersih
08.45 III, Mengganti linen pada bed klien S: - Heryas
VII O : Telah tercipta lingkungan yang nyaman untuk klien, klien
tampak tenang dan rileks
09.00 IV Memberikan diit peptisol 200 cc via S: - Heryas
O: Klien menghabiskan diit peptisol 200 cc via sonde, mukosa
sonde
bibir lembab
09.10 I, Memberikan terapi obat oral : S:- Heryas
II, Neulin ps 3x 1 O : Masuk terapi obat oral via NGT, tidak tampak tanda alergi
III Entrogen 2 x 1 seperti kemerahan maupun gatal
Phenytoin 2 x 1
Rifampicin 1 – 0 – 0
INH 1 – 0 – 0
Etambutol 0 – 1 – 0
09.30 I, Melakukan suction S: - Heryas
II O: Sputum keluar melalui kanule suction, konsistesi sputum cair,
berwarna putih kekuningan, volume sputum yang keluar ± 30
cc, klien tampak nyaman, mulut klien tampak bersih, RR : 24
x/m, SaO2 : 100%, N : 90x/m, tak terdengar suara nafas
tambahan, tak tampak penggunaan otot bantu pernafasan
10.00 V Mengukur CVP S:- Heryas
O : Hasil CPV yang didapatkan = 8 cmH 2O = 5,6 mmHg, tidak
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 20
 terdengar suara gargling
11.15 V, Meninggikan ekstremitas S:- Heryas
VI O: Tampak ekstremitas ditiggikan menggunakan ganjalan bantal
dengan bantuan perawat, klien tampak nyaman dan tenang,
kekuatan otot klien : 5 5
5 5
12.00 I, Monitor KUdan tanda vital S : Klien mengatakan skala nyeri pada kepala 1 Heryas
II, O : KU : lemah, kesadaran : composmenthis (E4VxM6) , klien
III, tampak rileks, tampak nyaman , Vital sign :
V TD = 117/82 mmHg
N = 87 x/m
S = 36.0oc
RR = 22 x/m
SaO2 = 100%
12.45 VI Mengukur balance cairan S:- Heryas
O: 1) Input : Inf. RF (Inf. Pump) = 1680 cc
Diit peptisol = 200 cc
Total input = 1880 cc
2) Output : Urin = 1000 cc
BAB = 50 cc
Total output = 1050 cc
3) Balance cairan : +830 cc

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 21
 M. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam No Dx Evaluasi TTD

1 Senin, I S: - Heryas
04/04/2016 O: Klien tampak nyaman, RR : 22 x/m, masuk terapi obat Bisolvon : Nacl 0,9% = 10 tetes : 3 cc
07.10
via inhalasi, KU : lemah, kesadaran : composmenthis (E 4VxM6), Vital sign : TD = 129/92
mmH, N = 86 x/m, S = 36.7oc, RR = 20 x/m, SaO2 = 100%, tak terdengar suara nafas
tambahan, tak tampak penggunaan otot bantu pernafasan
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
1. Tidak ada suara nafas tambahan (5)
2. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan (5)
3. Tanda vital dala batas normal (5)
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor irama pernafasan
2. Posisikan pasien semifowler untuk meningkatkan ventilasi
3. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
2 Senin, II S: -
04/04/2016 O: Sputum keluar melalui kanule suction, sputum berwarna putih kekuningan, volume sputum
07.12 yang keluar ± 30 cc, klien tampak nyaman, mulut klien tampak bersih, RR : 22 x/m, masuk
terapi obat Bisolvon : Nacl 0,9% = 10 tetes : 3 cc via inhalasi
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jaln nafas teratasi sebagian
1. Mengeluarkan secret secara efektif (5)
2. Mempunyai frekuensi nafas dalam rentang normal (5)
3. Mempunyai jalan nafas yang paten (5)
P : Lanjutkan intervensi

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 22
 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2. Posisikan pasien untuk meningkatkan ventilasi
3 Senin, III S : Klien mengatakan skala nyeri 3 Heryas
04/04/2016 O : KU : lemah, kesadaran : composmenthis (E4VxM6), Vital sign : TD = 129/92 mmHg, N =
07.14
86 x/m, S = 36.7oc, RR = 20 x/m, SaO2 = 100%, klien tampak rileks, tampak nyaman,
tampak beristirahat dan bersiap untuk tidur
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
1. Skala nyeri 3 - 4 (5)
2. Ekspresi wajah rileks (5)
3. Pasien mampu beristirahat (5)
P: Lanjutkan intervensi
1. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi
4 Senin, IV S: - Heryas
04/04/2016 O: Klien menghabiskan diit RS peptisol 200 cc, mukosa bibir kering, kulit kering, hasil lab.
07.15 Hematologi rutin (1/4/6), Hb : 9.8 g/dl (↓), Ht : 30% (↓)
A: Masalah kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
1. Makan oral lewat sonde (5)
2. Asupan cairan oral atau iv (5)
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau hasil laboratorium khususnya Hb, Ht dan albumin
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan pemberian makan melalui sonde
5 Senin, V S:- Heryas
04/04/2016 O : Hasil CPV yang didapatkan = 8 cmH 2O = 5,6 mmHg, tak terdengar suara gargling, Vital sign:
07.17
TD = 129/92 mmHg, N = 86 x/m, S = 36.7oc, RR = 20 x/m, SaO2 = 100%,
A : masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
1. Tidak ada suara nafas tambahan (5)
2. Tanda vital dalam batas normal (5)
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status hemodianamik dan CVP
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 23
 2. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
6 Senin, VI S: klien mengatakan belum berani miring kanan ataupun kiri Heryas
04/04/2016
O: klien tampak miring ke kanan dengan bantuan perawat, Kekuatan otot klien
07.20
5 5
5 5
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
1. Aktifitas klien meningkat (dapat miring kanan dan kiri) (3)
2. Bertambahnya kekuatan otot (5)
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan ROM aktif/pasif
2. Edukasi untuk mengubah posisi secara berkala

7 Senin, VII S: Klien mengatakan telah BAB, klien ingin mengganti diapers Heryas
04/04/2016
O: Klien telah dibantu dalam pembersihan setelah BAB, klien telah diganti diapers, klien tampak
07.25
nyaman, genitalia klien tampak bersih
A: masalah teratasi sebagian
1. Tampak bersih (4)
P: lanjutkan intervensi
1. Bantu klien dalam pemenuhan ADL
2. Bantu klien mandi, berpakaian, dan membersihkan mulut

8 Rabu, I S: -
06/04/2016 O: klien tampak nyaman, vital sign : TD = 130/94 mmHg, N = 86 x/m, S = 36.7oC, RR = 20 x/m,
14.00 SaO2 = 100%, tak terdengar suara nafas tambahan, tak tampak penggunaan otot bantu
pernafasan
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
1. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan (5)

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 24
 2. Tidak terdengar suara nafas tambahan (5)
3. Tanda vital dalam rentang normal
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor respirasi dan saturasi O2
2. Posisikan pasien semifowler untuk meningkatkan ventilasi
9 Rabu, II S: - Heryas
06/04/2016 O: Sputum keluar melalui kanule suction, sputum berwarna putih, volume sputum yang keluar ±
14.05 40 cc, klien tampak nyaman, mulut klien tampak bersih, vital sign : TD = 130/94 mmHg, N =
86 x/m, S = 36.7oC, RR = 20 x/m, SaO2 = 100%
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jaln nafas teratasi sebagian
1. Mengeluarkan secret secara efektif (5)
2. Mempunyai frekuensi nafas dalam rentang normal (5)
3. Mempunyai jalan nafas yang paten (5)
P : Lanjutkan intervensi
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2. Posisikan pasien semifowler untuk meningkatkan ventilasi
10 Rabu, III S:- Heryas
06/04/2016 O : Klien tampak melakukan latihan nafas dalam dipandu oleh perawat, klien diajarkan teknik
distraksi yaitu membaca majalah bila mengeluh nyeri, vital sign : TD = 129/92 mmHg, N =
14.10
86 x/m, S = 36.7oC, RR = 20 x/m, SaO2 = 100%, skala nyeri : 2
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
1. Skala nyeri 3 - 4 (5)
2. Ekspresi wajah rileks (5)
3. Pasien mampu beristirahat (5)
P: Lanjutkan intervensi
1. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi
11 Rabu, IV S: - Heryas
06/04/2016 O: Klien menghabiskan diit peptisol 200 cc via sonde, mukosa bibir kering, Hasil lab.
14.15 Hematologi rutin (1/4/16) Hb : 9.8 g/dl (↓), Ht : 30% (↓)
A: Masalah kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 25
 1. Makan oral lewat sonde (5)
2. Asupan cairan oral atau iv (5)
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau hasil laboratorium khususnya Hb, Ht dan albumin
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan pemberian makan melalui sonde
12 Rabu, V S:-
06/04/2016 O : Hasil CPV yang didapatkan = 8 cmH 2O = 5,6 mmHg, tak terdengar suara gargling, Vital sign:
14.20
TD = 130/94 mmHg, N = 86 x/m, S = 36.7oc, RR = 20 x/m, SaO2 = 100%,
A : masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
1. Tidak ada suara nafas tambahan (5)
2. Tanda vital dalam batas normal (5)
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status hemodianamik dan CVP
2. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
13 Rabu, VI S: - Heryas
06/04/2016 O: Klien tampak miring kanan dengan bantuan perawat,
14.25 kekuatan otot klien : 5 5
5 5
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
1. Aktifitas klien meningkat (dapat miring kanan dan kiri) (3)
2. Bertambahnya kekuatan otot (5)
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan ROM aktif/pasif
2. Edukasi untuk mengubah posisi secara berkala
14 Rabu, VII S: - Heryas
06/04/2016 O : Klien tampak segar, tampak badan dan rambut bersih, tampak nyaman, gigi dan mulut klien
14.20 telah dibersihkan menggunakan kassa,dan betadine kumur gigi dan mulut klien tampak bersih
A: masalah teratasi sebagian
1. Tampak bersih (4)

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 26
 P: lanjutkan intervensi
1. Bantu klien dalam pemenuhan ADL
2. Bantu klien mandi, berpakaian, dan membersihkan mulut
15 Kamis, I S: - Heryas
07/04/2016 O: Klien tampak nyaman, RR : 22 x/m, masuk terapi obat Bisolvon : Nacl 0,9% = 10 tetes : 3
14.00
cc via inhalasi, KU : lemah, kesadaran : composmenthis (E4VxM6), Vital sign : TD = 117/82
mmHg, N = 87 x/m, S = 36.0oc, RR = 22 x/m, SaO2 = 100%, tak terdengar suara nafas
tambahan, tak tampak penggunaan otot bantu pernafasan
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
1. Tidak ada suara nafas tambahan (5)
2. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan (5)
3. Tanda vital dala batas normal (5)
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor irama pernafasan
2. Posisikan pasien semifowler untuk meningkatkan ventilasi
3. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
16 Kamis, II S:- Heryas
07/04/2016 O : Sputum keluar melalui kanule suction, sputum berwarna putih, volume sputum yang keluar ±
14.05
40 cc, klien tampak nyaman, mulut klien tampak bersih, RR : 22 x/m, N : 87x/m, SaO2:
100%, tak terdengar suara nafas tambahan, tak tampak penggunaan otot bantu pernafasan
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jaln nafas teratasi sebagian
1. Mengeluarkan secret secara efektif (5)
2. Mempunyai frekuensi nafas dalam rentang normal (5)
3. Mempunyai jalan nafas yang paten (5)
P : Lanjutkan intervensi
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2. Posisikan pasien semifowler untuk meningkatkan ventilasi
17 Kamis, III S : Klien mengatakan skala nyeri 1 Heryas
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 27
 07/04/2016 O : KU : lemah, kesadaran : composmenthis (E4VxM6), Vital sign : TD = 117/82 mmHg, N = 87
14.10
x/m, S = 36.0oc, RR = 22 x/m, SaO2 = 100%, klien tampak rileks, tampak nyaman
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
1. Skala nyeri 3 - 4 (5)
2. Ekspresi wajah rileks (5)
3. Pasien mampu beristirahat (5)
P: Lanjutkan intervensi
1. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi
18 Kamis, IV S: - Heryas
07/04/2016 O: Klien menghabiskan diit peptisol 200 cc via sonde, mukosa bibir lembab
14.15 A: Masalah kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
1. Makan oral lewat sonde (5)
2. Asupan cairan oral atau iv (5)
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau hasil laboratorium khususnya Hb, Ht dan albumin
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan pemberian makan melalui sonde
19 Kamis, V S:- Heryas
07/04/2016 O : Hasil CPV yang didapatkan = 8 cmH 2O = 5,6 mmHg, tak terdengar suara gargling, Vital sign:
14.20
TD = 117/82 mmHg, N = 87 x/m, S = 36.0oc, RR = 22 x/m, SaO2 = 100%,
1) Input : Inf. RF (Inf. Pump) = 1680 cc
Diit peptisol = 200 cc
Total input = 1880 cc
2) Output : Urin = 1000 cc
BAB = 50 cc
Total output = 1050 cc
3) Balance cairan : +830 cc
A : masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
1. Tidak ada suara nafas tambahan (5)
2. Tanda vital dalam batas normal (5)

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 28
 P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status hemodianamik dan CVP
2. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
20 Kamis, VI S: - Heryas
07/04/2016 O: Tampak ekstremitas ditiggikan menggunakan ganjalan bantal dengan bantuan perawat, klien
14.25
tampak nyaman dan tenang, kekuatan otot klien : 5 5
5 5
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
1. Aktifitas klien meningkat (3)
2. Bertambahnya kekuatan otot (5)
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan ROM aktif/pasif
2. Edukasi untuk mengubah posisi secara berkala
21 Kamis, VII S: - Heryas
07/04/2016 O : Klien tampak segar, tampak badan dan rambut bersih, tampak nyaman, gigi dan mulut klien
14.30 telah dibersihkan menggunakan kassa,dan betadine kumur gigi dan mulut klien tampak bersih
A: masalah teratasi sebagian
1. Tampak bersih (4)
P: lanjutkan intervensi
1. Bantu klien dalam pemenuhan ADL
2. Bantu klien mandi, berpakaian, dan membersihkan mulut

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

(Heryas N | J 230 155 058) 29
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
(Heryas N | J 230 155 058) 30