LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC MYELOID LEUKIMIA (CML)

A. Pengertian
Myelogeous leukimia kronik (CML) dikenal juga dengan nama leukemia myeloid
kronik (Chronic Myeloid Leukimia) merupakan suatu jenis kanker dari leukosit (Bakta,
2014).
CML adalah bentuk leukemia yang ditandai dengan peningkatan dan
pertumbuhan yang tak terkendali dari sel myeloid pada sumsum tulang,, dan akumulasi
dari sel-sel darah ini di sirkulasi darah (Pettit, 2011).
CML merupakan gangguan system sel sumsum tulang kolonal, dimana ditemukan
proliferasi daari granulosit matang (neutrofil, eosinofil, dan basofil) dan prekursornya.
Keadaan ini merupakan jenis penyakit myeloproliferatif dengan translokasi kromosom
yang disebut dengan kromosom (Robbins & Cotran, 2014).

B. Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui, akan etapi terdapat factor predisposisi yang
menyebabkan terjadinya CML yaitu:
1. Factor genetic : virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell
leukemia-lymphoma virus/HTLV)
2. Radiasi ionisasi : lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya
3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan
agen anti neoplastic
4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogen seperti diethylstilbestrol
5. Factor herediter, misalnya pada kembar monozigot
6. Kelainan kromosom : sindrom Bloom’s, trisomy 21 (sindrom Down’s), trisomy G
(sindrom klinefelter’s), sindrom fanconi’s, kromosom Philadelphia positif,
telangiektasis ataksia (Pettit, 2011).

C. Klasifikasi

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 1

 Menurut Robbins & Cotran (2014) terdapat enam tipe CML yang berbeda, yaitu :
1. Leukemia myeloid kronik, Ph positif (CML, Ph+) (chronic granulocytis leukemia/
CGL)
2. Leukemia myeloid kronik, Ph negative (CML, Ph-)
3. Juvenile chronic myeloid leukemia
4. Chronic neutrophilic leukemia
5. Eosinophilic leukemia
6. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)
Tetapi dari enam tipe CML tersebut tipe CML, Ph+ yang paling banyak dijumpai
(>95%).

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dari CML tergantung pada fase yang kita jumpai pada penyakit tersebut,
yaitu (Bakta, 2014) :
1. Fase kronik terdiri atas
a. Gejala hiperkatabolik : berat badan menurun, lemah, anoreksia, berkeringat pada
malam hari
b. Splenomegaly hamper selalu ada dan sering masif
c. Hepatomegaly lebih jarang dan lebih ringan
d. Gejala gout atau gangguan ginjal yang disebabkan oleh hiperurikemia akibat
pemecahan purin yang berlebihan dapat menimbulkan masalah
e. Gangguan penglihatan dan priapismus
f. Anemia pada fase awal sering tetapi hanya ringan dengan gambaran pucat,
dispneu dan takikardi
g. Kadang-kadang asimtomatik, ditemukan secara kebetulan pada saat check up atau
pemeriksaan untuk penyakit lain
2. Fase akselerasi atau transformasi akut terdiri atas :
a. Respons terhadap kemoterapi menurun, leukositosi meningkat dan trombosit
menurun dan akhirnya terlihat menjadi gambaran leukemia akut
b. Keluhan baru seperti demam, lelah, nyeri tulang dan mengalami perubahan
secara pelan dengan prodromal selama 6 bulan

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 2

 3. Fase krisis blas
a. Perubahan secara mendadak tanpa prodromal disertai dengan lesi tulang,
pansitopenia, pembesaran hati dan limpa
b. Tanpa pengobatan yang baik pasien sering meninggal dunia dalam 1-2 tahun.

E. Patofisiologi
Chronic myeloid leukemia adalah malignansi pertama yang dihubungkan dengan
gen yang abnormal, translokasi kromosom tersebut diketahui sebagai Philadelphia (Ph)
kromosom yang merupakan translokasi kromosom 9 dan 22. Pada CML juga ditandai
oleh hiperplasia mieloid dengan kenaikan jumlah sel mieloid yang berdiferensiasi dalam
darah dan sum-sum tulang (Robbins & Cotran, 2014).
Pada translokasi ini, bagian dari dua kromosom yaitu kromosom 9 dan 22 berubah
tempat. Hasilnya, bagian dari gen BCR (breakpoint cluster region) dari kromosom 22
bergabung dengan gen ABL pada kromosom. Penyatuan abnormal ini menyebabkan
penyatuan protein tyrosine kinase yang meregulasi proliferasi sel, penurunan sel adherens
dan apoptosis. Hal ini karena pada bcr - abl produk penyatuan gen adalah juga tyrosine
kinase (Robbins & Cotran, 2014).
Penyatuan protein bcr - abl berinteraksi dengan 3 beta (c) subunit reseptor.
Transkrip bcr - abl aktif secara terus-menerus dan tidak membutuhkan aktivasi oleh
protein sel yang lainnya. Bcr - abl mengaktivasi kaskade dari protein yang mengontrol
siklus sel, mempercepat pembelahan sel. Kemudian, protein bcr - abl menghambat
perbaikan DNA, menyebabkan instabilitas gen dan menyebabkan sel dapat berkembang
lebih jauh menjadi gen yang abnormal. Tindakan dari protein bcr-abl adalah penyebab
patofisiologi dari chronic myeloid leukemia. Dengan pemahaman tentang protein bcr - abl
dan tindakannya sebagai tyrosine kinase, targeted therapy dikembangkan yang secara
spesifik menghambat aktifitas dari protein bcr - abl. Inhibitor dari tyrosine kinase dapat
menyembuhkan CML, karena bcr - abl tersebut adalah penyebab dari CML (Robbins &
Cotran, 2014).
F. Pathway

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 3

 Gambar 1. Pathway CML (Pettit, 2011)

G. Pemeriksaan penunjang

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 4

 Menurut Robbins & Cotran (2014) terdapat beberapa pemeriksaan penunjang
pada penderita CML, diantaranya adalah :
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hematologi rutin : fase kronis ditemukan kadar Hb umumnya normal atau sedikit
menurun, leukosit antara 20 – 60000/mmk. Presentasi eosinophil dan atau
basophil meningkat trombositbiasanya meningkat antara 500-600.000/mmk.
b. Darah tepi
Anemia mula-mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut dan bersifat
normokromik normositer. Spectrum lengkap seri granlosit mulai dari mieloblast
sampai netrofil (netrofil segmen dan mielosit). Sel mielosit, metamielosit,
eosinophil dan basophil meningkat. Fosfatase alkali netrofil yang selalu rendah
dan sel blast kurang dari 5%.
2. Sumsum tulang
Hiperselular akibat poliferasi dari sel leukemia dengan dominan system granulosit
dan peningkatan rasio myeloid terhadap eritrosit. Ditemukan stroma sumsum tulang
terjadi fibrosis kolagen yang ditemukan dengan pewarnaan reikulin. Komponen
paling banyak adalah netrofil dan mielosit dengan sel blast kurang dari 30%.
3. Sitogenk dijumpai dengan adanya Ph pada 95%
4. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat mendeteksi adanya chimeric
protein bcr – abl pada 99% kasus

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu dengan pelaksanaan kemoterapi dan irradiasi
(Pettit, 2011).
1. Pelaksanaan kemoterapi
Terdapat 3 fase pelaksanaan kemoterapi :
a. Fase induksi : dimulai 4-6 minggu setelah diagnose ditegakkan. Pada fase ini
diberikan terapi kortikosteroid (prednisone), vincristine dan L-asparaginase. Fase
induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada
dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.
b. Fase profilaksis system saraf pusat

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 5

 Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine dan hydrocotison melalui
intrathecal untuk mencegah invasi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi
intracranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan
system saraf pusat.
c. Konsolidasi
Pada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan remisis
dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara
berkala, mingguan atau bulanan dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk
menilai reson sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum
tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan
dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.
2. Irradiasi

I. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat penyakit : pengobatan kanker sebelumnya
b. Riwayat keluarga : adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal
kembar monozigot)
c. Kaji adanya tanda-tanda anemia : kelemahan, kelelahan, pucat, sakit kepala,
anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat
d. Kaji adanya tanda-tanda leukopenia : demam, stomatitis, gejala infeksi pernafasan
atas, infeksi perkemihan; infeksi kulit dapat timbul kemerahan atau hiotam tanpa
pus
e. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia : ptechiae, purpura, perdarahan
membran mukosa, pembentukan hematoma, purpura; kaji adanya tanda-tanda
invasi ekstra medula: limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.
f. Kaji adanya pembesaran testis, hematuria, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi di
sekitar rektal dan nyeri (Bakta, 2014).

2. Intervensi keperawatan

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 6

 a. Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem pertahanan tubuh
sekunder, peningkatan jumlah limfosit immatur, imunosupresi
Tujuan : pasien bebas dari infeksi
Kriteria hasil :
1) Normotermia
2) Hasil kultur negatif
3) Peningkatan penyembuhan
Intervensi :
1) Batasi pengunjung sesuai indikasi.
2) Cuci tangan untuk semua petugas dan pengunjung.
3) Awasi suhu, perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan
kemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan takikardia, hipotensi,
dan perubahan mental samar.
4) Cegah menggigil : tingkatkan cairan, berikan mandi kompres
5) Dorong sering mengubah posisi, napas dalam dan batuk
6) Auskultsi bunyi nafas, perhatikan ronkhi; inspeksi sekresi terhadap
perubahan karakteristik, contoh peningktatan sputum atau sputum kental,
urine bau busuk dengan berkemih tiba-tiba atau rasa terbakar
7) Inspeksi kulit untuk nyeri tekan, area eritematosus; luka terbuka.
8) Besihkan kulit dengan larutan antibakterial
9) Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan sikat gigi halus
10) Berikan periode istirahat tanpa gangguan
11) Dorong peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan
12) Kolaborasi awasi pemeriksaan laboratorium misal : hitung darah lerngkap,
apakah SDP turun atau tiba-tiba terjadi perubahan pada neutrofil; kultur
gram/sensitivitas.
13) Berikan obat sesuai indikasi contoh antibiotik

b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

berlebihan: muntah, perdarahan, diare
Tujuan : volume cairan terpenuhi

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 7

 Kriteria hasil :
1) Volume cairan adekuat
2) Mukosa lembab
3) Tanda vital stabil : TD 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 20 x/m
4) Haluaran urin 30 ml/jam
5) Kapileri refill < 2 detik
Intervensi
1) Awasi masukan/haluaran, hitung kehilangan cairan dan keseimbangna cairan.
Perhatikan penurunan urin, ukur berat jenis dan pH urin.
2) Timbang berat badan tiap hari
3) Awasi TD dan frekuensi jantung
4) Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi membran mukosa
5) Beri masukan cairan 3-4 L/hari
6) Inspeksi kulit/membran mukosa untuk petekie, area ekimosis; perhatikan
perdarahan gusi, darah warna karat atau samar pada feses dan urin; perdarahan
lanjut dari sisi tusukan invsif.
7) Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan/perdarahan
8) Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi, awasi pemeriksaan
laboratorium : trombosit, Hb/Ht
9) Pertahankan alat akses vaskuler sentral eksternal (kateter arteri subklavikula,
tunneld, port implan)

c. Nyeri berhubungan dengan agen fisikal seperti pembesaran organ/nodus limfe,

sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemia; agen kimia pengobatan
antileukemik
Tujuan : nyeri teratasi
Kriteria hasil
1) Pasien menyatakan nyeri hilang atau terkontrol
2) Menunjukkan perilaku penanganan nyeri

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 8

 3) Tampak rileks dan mampu istirahat
Intervensi :
1) Kaji keluhan nyeri, perhatikan perubahan pada derajat dan sisi (gunakan skala
0-10)
2) Awasi tanda vital, perhatikan petunjuk non-verbal misal tegangan otot, gelisah
3) Berikan lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stres
4) Tempatkan pada posis nyaman dan sokong sendi, ekstremitas dengan bantal
5) Berikan kenyamanan (pijatan, kompres dingin dan dukungan psikologis)
8) Dorong menggunakan teknik menajemen nyeri contoh latihan relaksasi/nafas
dalam
9) Berikan obat sesuai indikasi : analgesik (asetaminofen), narkotik (kodein,
meperidin, morfin, hidromorfon), agen antiansietas (diazepam, lorazepam)

d. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

Tujuan : pasien bebas dari gejala perdarahan
Kriteria hasil
1) TD 90/60mmHg, nadi 100 x/mnt
2) Ekskresi dan sekresi negtif terhadap darah
3) Ht 40 - 54% (laki-laki), 37 - 47% (perempuan)
4) Hb 14 - 18 gr%
Intervensi
1) Pantau Ht dan Hb terhadap tanda perdarahan
2) Minta pasien untuk mengingatkan perawat bila ada rembesan darah dari gusi
3) Inspeksi kulit, mulut, hidung urin, feses, muntahan dan tempat tusukan IV
terhadap perdarahan
4) Jika terjadi perdarahan, tinggikan bagian yang sakit dan berikan kompres
dingin dan tekan perlahan

e. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan terhentinya aliran darah sekunder

Tujuan : perfusi adekuat
Kriteria hasil

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 9

 1) Masukan dan haluaran seimbang
2) Kapileri refill < 2 detik
3) Tanda vital stabil
4) Nadi perifer kuat terpalpasi
5) Kulit hangat dan tidak ada sianosis
Intervensi
1) Awasi tanda vital
2) Kaji kulit untuk rasa dingin, pucat, kelambatan pengisian kapiler
3) Pertahankan masukan cairan adekuat
4) Evaluasi terjadinya edema

Laporan pendahuluan Chronic Myeloid Leukimia (CML) 10