LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

DisusunOleh :

NUR EXSAN ANSORI

NIM: SN 162121

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADASURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Perubahan sensori persepsi: halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu
yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi;
merasakansensasipalsuberupasuara, penglihatan, pengecapan,
perabaanataupenghidung. Pasienmerasakan stimulus yang
sebenarnyatidakada (Keliat&Akemat,
2009).Jadidapatdisimpulkanbahwahalusinasiadalahgangguanpersepsi
(proses penyerapan) padapancainderaterhadaplingkungantanpa
stimulus yang nyatapadakliendalamkondisisadar.
2. TandadanGejala
a. Data subjektif
 Mengatakanmendengarsuarabisikan/melihatbayangan

 Tidakmampumengenalwaktu,orangdantempat

 Tidakmampumemecahkanmasalah

 Mengungkapkanadanyahalusinasi

 Mengeluhcemas

b. Data objektif

 Berbicaradantertawasendiri

 Marahtanpasebab

 Bersikapsepertimendengar/melihatsesuatu

 Mudahtersingung

 Tampakgelisah,gerakanmatacepat

2
  Pikiran yang berubah

 Tampakkepikirandanberubah-ubah

3. Jenis Dari Masalah Utama

a. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara dengan klien bahkan sampai pada percakapan yang
lengkap antara 2 orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh
untuk melakukan sesuatu kadang membahayakan.
b. Halusinasi Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,
gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan
menyenangkan atau menakutkan
c. Halusinasi Penciuman/penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, feces,
umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan
d. Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, rasa urine, rasa feces
e. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulasi yang jelas.
Rasa kesetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang
lain
f. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine
g. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
4. Penyebab Terjadinya Masalah
Salah satu penyebab dari halusinasi adalah menarik diri.
Perilaku menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari
interaksi dengan orang lain. Perilaku yang teramati pada respon sosial
maladaptif mewakili upaya individu untuk mengatasi ansietas yang
berhubungan dengan kesepian, rasa takut, kemarahan, malu, rasa

3
 bersalah dan merasa tidak aman. Gejala klinis yang muncul dapat
berupa :
a. Apatis, ekspresisedih, afektumpul
b. Menghindardari orang lain (menyendiri)
c. Komunikasikurang/tidakada. Klientidaktampakbercakap-
cakapdenganklien lain/perawat
d. Tidakadakontakmata, klienseringmenunduk
e. Berdiamdiri di kamar/klienkurangmobilitas
f. Menolakberhubungandengan orang lain,
klienmemutuskanpercakapanataupergijikadiajakbercakap-
cakap
g. Tidakmelakukankegiatansehari-hari
h. Posisijaninsaattidur
i. Tidakpercayapada orang lain
j. Ragu, takutsalah, pesimis,
putusasaterhadaphubungandengan orang lain
5. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan terlambat
1) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makan minum rasa aman
2) Usia balita tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan

b. Faktor komunikasi dalam keluarga

1) Komunikasi peran ganda
2) Tidak ada komunikasi
3) Tidak ada kehangatan
4) Komunikasi dengan emosi berlebihan
5) Komunikasi tertutup
6) Orang tua yang membandingkan anak-anaknya, orang tua
yang otoritas dan konflik dalam keluarga
c. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi
d. Faktor psikologis

4
 Adanya kejadian terhadap fisik berupa atrofi otot, pembesaran
vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik
e. Faktor genetik
6. Faktor Presipitasi
a. Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima
dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak
b. Mekanisme penghantaran listrik di saraf terganggu (mekanisme
penerimaan abnormal)
c. Adanya hubungan bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya
7. Akibatterjadinyamasalah
Klien yang mengalamiperubahanpersepsisensori
:halusinasidapatberisikomencederaidirisendiri, orang lain
danlingkungannya. Gejalaklinis yang munculantaralain :
a. Memperlihatkanpermusuhan
b. Kerasdanmenuntut
c. Mendekati orang lain denganancaman
d. Memberi kata-kata ancaman
e. Menyentuh orang lain dengancaramenakutkan
f. Rencanamelukaidirisendiridan orang lain

C. POHON MASALAH
Resikomencederaidiri, orang lain,danlingkungan

Perubahansensoriperceptual :halusinasi

Isolasisosial: menarikdiri

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi

5
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
TujuanUmum: Klientidakmencederaidiri, orang laindanlingkungan.
TujuanKhusus:
1. Membinahubungansalingpercaya.
a. Salam terapeutik (perkenalkandiri, jelaskantujuan,
ciptakanlingkungan yang tenang, buatkontrak yang jelas (waktu,
tempat, topik).
b. Berikesempatanmengungkapkanperasaan
c. Empati
d. Ajakmembicarakanhal-halnyata yang ada di lingkungan.
2. Kliendapatmengenalhalusinasinya.
a. Kontakseringdansingkat.
b. Observasitingkahlaku yang terkaitdenganhalusinasi,(verbal dan
nonverbal).
c. Bantu mengenalhalusinasinyadenganmenanyakanapakahadasuara
yang didengar-apa yang dikatakanolehsuaraitu.
Katakanbahwaperawatpercayaklienmendengarsuaraitu,
tetapiperawattidakmendengamya.
Katakanbahwaperawatakanmembantu.
d. Diskusitentangsituasi yang menimbulkanhalusinasi, waktu,
frekuensiteriadinyahalusinasisertaapa yang
dirasakanjikaterjadihalusinasi.
e. Doronguntukmengungkapkanperasaannyaketikahalusinasimuncul
.
3. Kliendapatmengontrolhalusinasinya.
a. Bantu memilihdanmelatihcaramemutushalusinasi: bicaradengan
orang lain bilamunculhalusinasi, melakukankegiatan,
mengatakanpadasuaratersebut“sayatidakmaudengar!”
b. Tanyakanhasilupaya yang telahdipilih/dilakukan.
c. Berikesempatanmelakukancara yang
telahdipilihdanberipujianjikaberhasil.
4. Kliendapatdukungandarikeluarga

6
 a. Beripendidikankesehatanpadapertemuankeluargatentanggejala,
caramemutushalusinasi, caramerawat, informasiwaktufollow
upataukapanperlumendapatbantuan.
b. Berireinforcement positifatasketerlibatankeluarga.
5. Kliendapatmenggunakanobatdenganbenar
a. Diskusikantentangdosis, nama, frekuensi,
efekdanefeksampingminumobat.
b. Bantu menggunakanobatdenganprinsip 5 benar (namapasien,
obat, dosis, caradanwaktu).
c. Anjurkanmembicarakanefekdanefeksampingobat yang dirasakan.
d. Berireinforcementpositifbilaklienminumobat yang benar
Diagnosa 2: perubahan persepsi sensori: halusinasi
Tujuan Umum: mampu mengontrol halusinasi

Tujuan Khusus
1. Bina hubungan saling percaya
a. Salam terapeutik (perkenalkandiri, jelaskantujuan,
ciptakanlingkungan yang tenang, buatkontrak yang jelas (waktu,
tempat, topik).
b. Berikesempatanmengungkapkanperasaan
c. Empati
d. Ajakmembicarakanhal-halnyata yang ada di lingkungan
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
a. Adakan kontak yang sering dan singkat
b. Observasi perilaku (verbal maupun nonverbal) yang berhubungan
denagan halusinasi
c. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak
nyata bagi perawat
d. Identifikasi bersama klien tentang waktu, isi, dan frekuensi
timbulnya halusinasi
e. Dorong klien mengungkapkan perasaannya ketika muncul
halusinasi
f. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya ketika muncul
halusinasi

7
3. Klien dapat mengendalikan halusinasinya
a. Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan bila
muncul halusinasi
b. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang positif
c. Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah halusinasi
d. Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan
mengendalikan halusinasi
e. Dorong klien memilih cara yang akan digunakan dalam
menghadapi halusinasi
f. Diskusikan dengan klien hasil upaya yang dilakukan
g. Beri penguatan atas upaya yang berhasil dan beri jalan keluar atas
upaya yang belum berhasil
4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasi
a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
b. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang
dilakukan dalam merawat klien
c. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang positif
d. Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi tanda dan cara
merawat klien dirumah
e. Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien
dirumah
f. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang tepat
5. Klien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan halusinasi
b. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat untuk
mengendalikan halusinasi
c. Bantu keluarga/klien untuk memastikan klien minum obat dengan
benar
d. Observasi tanda dangejala terkait efek dan efek samping obat

8
 STRATEGI PELAKSANAAN 1
PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI DI RUANG RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

A. Proses keperawatan
1. Kondisiklien
a. Klienseringmenyendiri di kamar
b. Klienseringketawasendiridantersenyumsendiri
c. Klienmengatakanseringmendengarsuara-suaraberisik
2. Diagnosakeperawatan
Gangguanpersepsisensori :halusinasipendengaran
3. Tujuan SP 1
a. Kliendapatmengenalijenishalusinasi
b. Kliendapatmembawahubungansalingpercayadenganperawat
4. SP 1 Pasien
Membantupasienmengenalihalusinasinya,
menjelaskancaramengontrolhalusinasi, menghardikhalusinasi.
Tindakankeperawatan :
a. Membantupasienmengenalijenishalusinasi
b. Mendiskusikandengankliententangwaktu,
frekuensihalusinasidansituasi yang dapatmenimbulkanhalusinasi
c. Mendiskusikandenganpasiententangresponpasiensaatdatanghalusin
asi
d. Mengajarkanklienmenghardikhalusinasi
e. Membericontohcaramenghardikhalusinasi
f. Memintaklienmelakukancaramenghardik
g. Memberi reinforcement posotif
B. StrategiKomunikasi
1. FASE ORIENTASI (PERKENALAN)
a Salam Terapeutik
“Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya.......senang
dipanggil..........”saya mahasiswa STIKES Kusuma Husada
yang akan merawat bapak.
“nama bapak siapa? Suka dipanggil siapa?
b Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini?
Apakeluhanbapakhariini?
c Kontrak Waktu
“Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang
selamainibapakdengartetapitidaktampakwujudnya?dimanakita
duduk?diruangtamau? Berapa lama?Bagaimanajika 30 menit?
2. FASE KERJA
”Apa bapakmendengarsuaratanpaadawujudnyaapa yang
dikatakansuaraitu? apakahseringterdengaratausewaktu-waktu? kapan
yang paling seringbapakdengar? Berapa kali
seharibiasanya?Saatbapakngapainsuaraituterdengar?
“Apa yang bapakrasakansaatmendengarsuaraitu? Apa yang
bapaklakukansaatmendengarsuaraitu?
Bagaimanakalaukitabelajarcaramencegahsuaraitumuncul?Bapakada
4 carauntukmencegahsuaraituyaitudengancaramenghardik, bercakap-
cakapdengan orang lain, melakukankegiatan yang sudahterjadwal,
minumobatdenganbenar.
“Bagaimanakalaukitabelajarcaramenghardikdulu. “Ikutisayapak
:saatsuara-suaraitumuncul,
langsungbapakbilangpergisuarapalsusayatidakmaumendengar….begit
udiulangsampaisuaraitutidakterdengarlagi. Cobabapaklakukan.

1
3. FASE TERMINASI
a. Evaluasi Subyektif
”Bagaimana perasaan Bapak setelah melakukantadi?
b. Evaluasi Obyektif
Apabilasuaraitumuncullagisilahkanbapaklakukanlagicaratersebut!
c. Rencana Tindak Lanjut
“Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya? Mau jam berapa
saja latihannya?”
d. Kontrak
1. Topik
“Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
caramenghardiksuara-suara
2. Waktu
”besok jam 10.00 sayaakan datang ke sini. Bagaimana, Bapak
mau kan?”
3. Tempat
”Tempatnyadisini saja ya Pak. Sampaijumpabesok”

2
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat,B. A;&Akemat (2009). Model PraktikKeperawatanProfesioanalJiwa.

Jakarta : EGC
Keliat, B. A. dkk. (2012). Pusat Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:EGC
Keliat, B. A. 2(011). Marah Akibat Penyakit Yang Diderita. Jakarta: EGC
Keliat, B. A. (2012). Asuhan Keperawatan Perilaku Kekerasan. Jakarta: FIK-UI
Rasmun. (2009). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan
Keluarga Edisi 1. Jakarta: CV Agung Seto
Stuart GW, Sundeen SJ, 2008, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 6, EGC,
Jakarta.
Tim Direktorat Keswa, (2010), Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa,
Edisi 4, RSJP Bandung, Bandung.
WF Maramis. (2012). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Jakarta: EGC