KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR

Yth. Kasie Tata Usaha

u.p. Koordinator Pendidikan
Fak. Keperawatan Universitas Jember

Dengan ini, saya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Jember:

Nama : Uswatun Hasanah
NIM : 152310101197
Judul Tugas Akhir : HUBUNGAN KETERLIBATAN AYAH DALAM PENGASUHAN
DENGAN TINGKAT STRES IBU PADA KELUARGA YANG MEMILIKI ANAK
RETARDASI MENTAL DI SLB C KABUPATEN JEMBER

Mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Ujian Tugas Akhir yang akan
saya laksanakan pada:
Hari / tanggal :........................................................................................................................
Jam :.......................................................................................................................
Tempat :.......................................................................................................................
Telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari:
Tanda Tangan
Nama / NIP Sebagai
Kesediaan Menguji
Ns. Latifa Aini S., M. Kep., Sp. Kom Pembimbing I
NIP 197109262009122001 (DPU)

Hanny Rasni, S. Kep., M. Kep Pembimbing II

NIP 197612192002122003 (DPa)

Ns. Peni Perdani J., M. Kep Penguji I

NIP. 19870719201504 2 002

Ns. Enggal Hadi K., S. Kep., M. Kep Penguji II

NIP. 760016844

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember,............................................
Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep) (Uswatun Hasanah)

NIP. 19820314 200604 2 002 NIM 152310101197
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SIDANG TUGAS AKHIR (1)

Identitas Mahasiswa

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

Tgl Pelaksanaan :

Judul Skripsi :……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
No Persyaratan Ada Tidak Ada Keterangan
1 Bukti Transkip Nilai (semua nilai
harus sudah keluar)
2 Bukti Konsultasi Minimal 3 Kali
3 Bukti Acc Sidang dari DPU & DPA
4 Bukti Telah Melakukan
Penelitian/Keterangan dari DPU
Sudah Melakukan Penelitian
5 Bukti TOEFL Minimal 450
6 Bukti Cek Plagiasi (Lampiran Hasil
Cek Turnitin)

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP. 19820314 200604 2 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SIDANG TUGAS AKHIR (2)

Identitas Mahasiswa

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

Tgl Pelaksanaan :

Judul Skripsi :……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH UPLOAD SEMUA BERKAS
YANG DI BUTUHKAN UNTUK SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJASAH (SKPI)

Mengetahui
Koordinator Kemahasiswaan, Jember,………………………………..

(Rizki Amaludin, S.E) (……………………………………………)

NRP. 7600 10268 NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

SURAT PERNYATAAN PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Uswatun Hasanah
NIM :152310101197
Tempat / Tanggal Lahir :Brebes, 24 Mei 1997
Alamat Asal : Brebes, Jawa Tengah
No. KTP :3329166405970001
Nama Orang Tua :Supriyadi

Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri bahwa saya menyatakan untuk
mengikuti / sementara menunda mengikuti / tidak mengikuti* Profesi Ners di Fakultas
Keperawatan Universitas Jember.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila penyataan
ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku

Jember,...........................................
Dosen Pembimbing Utama, Mahasiswa,

(Ns. Latifa Aini S., M. Kep., Sp. Kom) (Uswatun Hasanah)

NIP. 19710926200912 2 001 NIM152310101197

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP 19820314 200604 2 002

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING UTAMA (DPU) LAPORAN HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :
Identitas Mahasiswa

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi :……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
No Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Total Nilai
(0-4) (NxB)
1 Keaslian Data (tidak ada manipulasi data) 30
2 Mengikuti saran/masukan pembimbing 15
3 Melakukan kontrak waktu untuk
10
bimbingan
4 Menghormati pembimbing 10
5 Jujur 15
6 Berkonsultasi secara ajeg 10
7 Mematuhi SOP (alur penelitian) Sesuai
10
Buku Pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= …………………………………………

Dosen Pembimbing Utama,

(………………………………………………..)
 NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING ANGGOTA (DPa) LAPORAN HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :
Identitas Mahasiswa

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi :……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
No Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Total Nilai
(0-4) (NxB)
1 Keaslian Data (tidak ada manipulasi data) 30
2 Mengikuti saran/masukan pembimbing 15
3 Melakukan kontrak waktu untuk
10
bimbingan
4 Menghormati pembimbing 10
5 Jujur 15
6 Berkonsultasi secara ajeg 10
7 Mematuhi SOP (alur penelitian) Sesuai
10
Buku Pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= …………………………………………

Dosen Pembimbing Anggota,

(………………………………………………..)
 NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

BERITA ACARA SIDANG SKRIPSI

Pada hari ini, tanggal :

Pukul :
Tempat :
Telah dilaksanakan Sidang Skripsi Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Jember :
Nama :
NIM :
Judul Skripsi :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Keputusan Dewan Penguji:
Bagian Keterangan
Bagian Awal
Judul
Abstrak
Ringkasan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I
a. Latar Belakang
b. Rumusan Masalah
c. Tujuan
d. Manfaat
e. Keaslian Penelitian
Bab 2

a. Tinjauan Pustaka
b. Kerangka Teori

Bab 3

a. Kerangka Konsep
b. Hipotesa

Bab 4

a. Desain Penelitian
b. Populasi
c. Sampel
d. Tempat
e. Waktu
f. Definisi Operasional
g. Pengumpulan Data
h. Pengolahan Data
i. Etika Penelitian

Hasil

Pembahasan

Kesimpulan & Saran

Daftar Pustaka

Kuesioner

Informed Concern

Menyetujui Tim Penguji :

Nama dan NIP Sebagai Tanda Tangan

DPU
NIP.

DPA
NIP.

PENGUJI I
NIP.

PENGUJI II
NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

 NIP. 19820314 200604 2 002

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi :……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Hasil Penilaian:
No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1 Penguji I 20%

2 Penguji II 20%

3 Dosen Pembimbing Utama 35%

4 Dosen Pembimbing Anggota 25%

TOTAL NILAI

NILAI AKHIR :

Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Anggota,

(……………………………………………………) (……………………………………………..)
NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,
 (Ns. Retno Purwandari, M.Kep)
NIP. 19820314 200604 2 002
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

NILAI AKHIR SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi :……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Hasil Penilaian:
No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1 Seminar Proposal 40%

2 Sidang Hasil 60%

TOTAL NILAI

KEPUTUSAN NILAI :

HASIL AKHIR : LULUS / TIDAK LULUS*

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP. 19820314 200604 2 002
Keterangan : *Coret yang tidak Perlu