PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH NomorRM :……………………………

Nama :……………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNYANG Tanggal Lahir :……………………………
Jenis Kelamin : L/P
KUTE REDELONG
Penjamin : BPJS Umum ………
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru No. Telp/Fax.(0643) (Label Pasien/Affix Patient Identification Label)
7426252 Redelong

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : ANESTESI DAN SEDASI
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Pengertian Anestesi suatu teknik memasukkan obat-obatan sedatif,
dan Sedasi atau disosiatif, dengan atau tanpa analgesik,
untuk menginduksi suatu keadaan di mana tubuh
pasien akan mentoleransi prosedur medis yang
invasif, yang biasanya tidak menyenangkan,
seperti rasa nyeri, sementara tetap
mempertahankan fungsi kardiorespiratori.
2 Jenis Anestesi  Anestesi Umum/general
 Anestesi Regional
 Anestesi Lokal
Anestesi diberikan kepada pasien sesuai indikasi.
3 Tujuan / Indikasi pasien yang akan menjalani prosedur medis,
Anestesi diagnostik, atau terapeutik, di mana prosedur ini
akan memberikan rasa tidak nyaman pada
pasien, seperti rasa nyeri, takut, atau khawatir.
4 Risiko / Komplikasi a. Obstruksi jalan nafas
b. Hipotensi
c. Hipoksia
d. Bradikardia
e. Disritmia jantung
f. Depresi pernapasan
g. Pasien memerlukan bantuan ventilasi,
intubasi
h. Reaksi Alergi, yang ditandai dengan
simtom mual, muntah, bengkak, ruam
kemerahan pada kulit
i. Sedasi yang terlalu dalam
5 Tata Cara Sesuai Standar Operasional Prosedur
6 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………........................................ Tandatangan

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien Tandatangan

………………………………………….. telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : __________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan _____________________________________________
terhadap saya atau __________________________________saya)*
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
REDELONG, _________________, jam______

Yang menyatakan)*, Saksi,

(__________________) (_________________)(__________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan __________________________________________

terhadap saya /__________________________________saya)*
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedoktreran tersebut.

REDELONG, tanggal ________________, jam______

Yang menyatakan)*, Saksi,

(__________________) (_________________)(__________________)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
**) Coret yang tidak perlu

Hal. 2