7/27/2019 Admisi PMB UII

Surat Pernyatan Kesanggupan Mentaati Seluruh Peraturan Yang Berlaku Di UII

Bismillahirrahmanirrahiem

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Mahasiswa : AVIA RAHMA TAHARA

Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
Fakultas / Jurusan
Nama Orang Tua / Wali
Alamat Orang Tua / Wali
: Perempuan
: Kota Yogyakarta, 10 Oktober 2000
: JALAN PARANGTRITIS NO 115
: MIPA / Farmasi
: _________________________
______________________________________________________________________
:
______________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya :

1. Bahwa saya apabila secara administratif hanya membayar SPP angsuran I hingga akhir tahun akademik pertama maka saya
bersedia untuk dinyatakan mengundurkan diri dan dicabut status saya sebagai mahasiswa Universitas Islam Indonesia;
2. Bahwa ijazah, surat-surat, dan atau data yang saya gunakan untuk mendaftar/registrasi di Universitas Islam Indonesia (UII)
adalah benar dan sah;
3. Bahwa saya sanggup mematuhi dan mentaati semua peraturan yang berlaku di UII;
4. Bahwa saya sanggup mematuhi semua keputusan UII tentang Sumbangan Pengembangan Pendidikan (SPP) yang ditetapkan
setiap tahun;
5. Bahwa saya tidak menyalahgunakan, memiliki, membawa, menyimpan, memperdagangkan, dan menyebarkan narkoba dan
sejenisnya;
6. Bahwa saya sewaktu-waktu sanggup diuji laboratorium jika dikemudian hari diduga telah menyalahgunakan atau
menggunakan dengan melawan hukum obat-obatan yang tergolong dalam kualifikasi Narkotika, Alkohol, Psikortopika, Zat
Adiktif (NAPZA);
7. Bahwa saya akan selalu menjaga nama baik UII dan tidak akan membuat keonaran atau melakukan tindakan tercela baik di
dalam maupun di luar kampus UII;
8. Bahwa saya akan selalu menyampaikan aspirasi melalui saluran-saluran resmi dengan penuh tanggung jawab dan tidak akan
melakukan tindakan-tindakan yang melawan hukum maupun tindakan yang menjurus ke arah anarkis.

Pernyataan ini saya setujui setelah saya membaca dan memahami dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dan tekanan dari
fihak manapun. Bilamana saya melanggar salah satu dari pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun yang ditetapkan oleh Universitas Islam Indonesia.

Mengetahui/menyetujui : Yogyakarta, _____________

Orangtua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 6.000,-
(_________________________) (AVIA RAHMA TAHARA)

https://admisi.uii.ac.id/index.php?i=regkeyin 1/2
7/27/2019 Admisi PMB UII

Bukti Data Isian Registrasi Online

No. Mahasiswa : 19613155

Nama Mahasiswa : AVIA RAHMA TAHARA
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas / Jurusan : MIPA / Farmasi
Proses selanjutnya yang harus dilakukan oleh calon mahasiswa setelah selesai Key In adalah Verifikasi Dokumen dengan syarat
sebagai berikut;

1. Pada saat verifikasi dokumen, calon mahasiswa laki-laki harus memakai kemeja putih dan berdasi, sedangkan calon
mahasiswa perempuan memakai kemeja putih dan berjilbab putih.
2. Calon mahasiswa harus hadir langsung (tidak dapat diwakilkan) ke Universitas Islam Indonesia. Berkas-berkas tersebut di
bawah ini diserahkan kepada petugas di Kantor Pelayanan Terpadu, Direktorat Akademik di Gedung GBPH. Prabuningrat
(Lantai 1), Kampus Terpadu:
a. Membawa Kartu Ujian PMB untuk mahasiswa yang lolos dari pola seleksi CBT dan PBT.
b. Menyerahkan bukti Surat Pemberitahuan Pernyataan Diterima sebagai calon mahasiswa UII Tahun Akademik
2019/2020;
c. Menunjukkan Surat Tanda Kelulusan/Ijazah asli SMA atau sederajat serta menyerahkan fotokopi yang telah dilegalisir
oleh pejabat/instansi yang berwenang;
d. Menyerahkan fotokopi KTP, Kartu Keluarga dan akte kelahiran/surat kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat/instansi
yang berwenang;
e. Menyerahkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm berwarna sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Menyerahkan surat pernyataan kesanggupan menaati seluruh peraturan yang berlaku di UII. Surat pernyataan tersebut
diisi pada saat calon mahasiswa melakukan key-in registrasi daring (online) melalui laman admisi.uii.ac.id;
g. Melakukan perekaman sidik jari dan pengambilan foto untuk Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
h. Calon mahasiswa yang telah melakukan registrasi berdasar nomor UPCM tertentu dan bermaksud pindah ke program
studi lain di lingkungan UII wajib melalui proses seleksi ulang sesuai dengan program studi yang dituju;
i. Khusus untuk Program Studi Arsitektur, Teknik Kimia, Ilmu Kimia, Farmasi, Pendidikan Kimia dan Diploma III Analis
Kimia wajib menyerahkan Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari Dokter Spesialis Mata;
j. Khusus Program Studi Pendidikan Dokter wajib menyerahkan Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari dokter Spesialis
Mata dan surat keterangan sehat jasmani dan kejiwaan dari SpKj (psikiater) yang memiliki SIP (Surat Izin Praktek);
k. Khusus calon mahasiswa yang diterima melalui pola seleksi PSB (semua kategori) dan PHA diwajibkan untuk
menyerahkan fotokopi surat keterangan berkelakuan baik (Surat Keterangan Catatan Kepolisian – SKCK) dari
Kepolisian yang telah dilegalisir;
l. Khusus calon mahasiswa yang diterima melalui pola seleksi PSB (semua kategori) dan PHA wajib menyerahkan surat
pernyataan berisi kesanggupan/komitmen berpartisipasi dalam kegiatan akademik dan non-akademik sesuai dengan
keunggulan yang dimiliki.
3. Bagi calon mahasiswa yang dinyatakan diterima dan telah melakukan registrasi, ternyata di kemudian hari tidak memenuhi
persyaratan yang ditetapkan atau ditemukan telah melakukan kecurangan, atau telah melakukan perbuatan secara melawan
hukum, maka status yang bersangkutan sebagai mahasiswa/calon mahasiswa dinyatakan batal demi hukum.
4. Proses pengunduran diri hanya dapat dilakukan pada hari dan jam kerja paling lambat 24 Juli 2019. Pengunduran diri di luar
ketentuan tidak akan dilayani. Ketentuan pengunduran diri dapat dilihat di Buku Panduan Penerimaan Mahasiswa baru
halaman 65 atau di laman informasi PMB.

https://admisi.uii.ac.id/index.php?i=regkeyin 2/2