PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN

ISI REKAM MEDIS

No.Dokumen
:SOP/C.VIII.174/P5304030201/02 /2017
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit : 27 januari 2017
P
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
Drg Yulin Palar
KOTA SOE
NIP : 19770623 200701 2 026
1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah proses menilai
kelengkapan rekam medis berisi berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang, identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk melakukan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No: SK/C.VIII.072/P5304030201/01/2017
tentang Isi Rekam Medis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
5. Prosedur I.Isi rekam medis memuat:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan diagnostik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

II.Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilain:

11. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap harinya
12. Dinilai setiap bulan
13. Penilaian dilakukan dengan check list
14. Dilakukan rekapan hasil penilaian
15. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

6.Unit Terkait Ruang Pelayanan Kesehatan Umum,Ruang Kesehatan Ibu&KB,Ruang Kesehatan

Anak&Imunisasi,Ruang Kesehatan Gigi&Mulut,RP