BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Pada hari ini……………..tanggal,……………bulan………………tahun dua ribu enam belas:

Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul …..Sampai dengan pukul ….. Di sekolah .............Ruang
......................
a. Jumlah peserta seharusnya : ………………………..orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ………………………..orang
Jumlah peserta yang Hadir : ………………………..orang

b. Telah dibuka sampul Ujian sekolah untuk Mata Pelajaran …………….........……….*) dengan nomor Kode
.......... **), di ruang Ujian sekolah dengan disaksikan oleh seluruh peserta, yang berisi lembar soal
sebanyak …….eksemplar, lembar jawaban sebanyak ......eksemplar, Blangko Berita Acara sebanyak …….
Eksemplar, Daftar Hadir peserta sebanyak ..... eksemplar dan Daftar Nilai Peserta sebanyak ..........
eksemplar. Sebelum dibuka sampul amplop yang berisi soal Ujian dalam keadaan …………………

c. Catatan selama pelaksanaan Ulangan Tengah Semester ***)

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat :

Pengawas I, Pengawas II,

1. Nama :………………… 1. Nama : …………………...

2. NIP : ………………… 2. NIP :………………….

3. Tanda Tangan , ………………… 3. Tanda Tangan, ……………..

Keterangan :
*) Diisi dengan Ujian mata pelajaran pada waktu itu;
**) Diisi dengan Kode/Nomor yang tercantum pada sampul soal;
**) Diisi apabila terjadi antara lain, hal – hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidak hadiran );
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian dan lain - lain .

@Hak cipta Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kab. Manokwari, 2016