No . RM : …………………..

P /L
Nama : …..…………………..
Tgl Lahir : ………..……………..
ASSESMEN AWAL NEONATUS
Ruangan /kls : ……………..…….….
RSU Pakuwon
JL. RD Dewi sartika no 17

Diisi oleh perawat maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap 1/3
Tgl masuk : ......................... 20..........., Jam.............. Nama Orang Tua :
Tanggal pengkajian :......................... 20..........., Jam.............. Pekerjaan orang tua :
Agama : Islam/kristen/hindu/budha/........................... Pendidikan :
Alamat : Bahasa yang digunakan :
I. Riwayat prenata l (ANC)
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil : :
Komplikasi kehamilan :

II. Riwayat penyakit : Rubela Rubela VDRL Hepatitis GO Clamidia

HIV
III. Riwayat imunisasi : TT, Berapa.............x, Hepatitis, Berapa....................x
IV. Data Bayi. Diagnosa lahir :................................................................
Nama bayi : Cara lahir : Spontan
Jenis kelamin : L/P Tindakan : sebutkan.....................

V. Antopometri VI. Tanda – tanda vital

PB : .....................................Cm Nadi : x/menit, CRT : Detik
BB : ..................................Gram Suhu :
Lingkar kepala : .....................................Cm Respirasi :
Lingkar dada : .....................................Cm Tingkat kesadaran : CM Somnolen
Lingkar lengan atas : .....................................Cm Soporus Coma
VII. Pemeriksaan fisik
A. Kulit
Warna : Pink Pucat Jaundice
Sianosis : Sikmoral Periorbital Seluruh tubuh
Tekstur : Halus Kasar
Tanda lahir :
Turgor : ..................detik

B. Kepala /leher
Fontanel anterior : Lunak Tegas
Sutura sagital : Datar Menonjol Cekung
Gambaran wajah : Simetris Asimetris Mongoloid Caput succeduaneum Cepalohematoma
Lain – lain......................................................................................................................... ..................
C. Mata : Bersih Sekresi Normal Abnormal ................................................................
D. Mulut
Bibir : Normal Abnormal ,................................................................................................... .................
Mukus : TAK Berlebih
Palatum : Lain – lain ..................... ................................................................................................................... ...
E. THT
Telinga : Normal Abnormal
Hidung : Simetris Asimetris Pernapasan cuping hidung
Kelainan : Lain – lain .............................................................................................................................................
F. Thorax : Simetris Asimetris Retraksi clavikula Retraksi abdominal
..........................................
G. Jantung : Bunyi normal sinus rhytme. Frekuensi______X/menit
Mur – mur
Lain – lain ....................................................................................................................... ..................
.............................................................................................................................................................
Catatan : 1. *)Coret yang tidak perlu. 2. Beri tanda √ pada pilihan
Diisi oleh perawat maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap 2/3
H. Paru – paru : Suara napas : Vesikuler Sridor Ronchi Wheezing Grunting
Lain – lain:........................................................................................................................ .......................
I. Abdomen : Lunak Tegas Datar Kembung
Umbilikus Normal Abnormal Implamasi Drainase
J. Genital : Normal Hipospadia Hemaprodit Lain - lain
K. Anus : Paten Imperforata Pistula
L. Tulang belakang : Normal Abnormal
M. Ekatremitas : Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Normal Polydactili Sindaktili Normal Polydactili
Garis simian Fleksi Sindaktili Garis simian
Ekstensi Fleksi Ekstensi
Lain – lain................................................... Lain – lain.............................................................
N. Reflek : Moro Plantar
Menggenggam Babinsk
Menghisap /sucking GATonik neck Rooting
VIII. Data psikologis, sosiologis, spiritual (ibu/keluarga)
PIKOLOGIS : TAK Marah Menarik diri Komunikatif Aphatis
Mudah tersinggun Lain – lain:
SOSIOLOGIS : TAK Menarik diri Komunikatif
SPIRITUAL : Hanya berdo’a Dibantu Mandiri
BUDAYA : Berpengaruh terhadap kesehatan Tidak berpebgaruh . Lainya ..................................
IX. Apgar score
Jumlah
Indikator Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
5 menit ke 1 5 menit ke 2
A : Warna kulit Pucat Badan merah, ekstremitas biru Seluruh tubuh kemerah
merahan
P : Denyut nadi Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100
G: Refleks Tidak ada Sedikit gerakan Batuk, bersin
A: Tonus otot Tidak ada Ekstremitas dalam sedikit plesai Gerakan aktif
R: Usaha napas Tidak ada Lemah, tidak teratur Baik, menangis
X. Kebutuhan penkes
1. Apa yang ibu/ bapak ketahui tentang penyakit saudara ? ……………………………………………………...........
2. Informasi apa yang ibu/ bapak ingin ketahui/ diperlukan ? ……………………………………………….............
3. Siapakah orang yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien di
rumah/selanjutnya?……………………………………………………………………………………………….......
XI. Perencanaan pasien pulang
N0 Kriteria pasien Ya Tidak
1 Penyakit Kronik/ccacat bawaan
2 Operasi Besar
3 Penatalaksanaan perawatan dirumah yang kompleks
4 Kesulitan Finansial
5 Multiple Diagnosa
6 Keterbatasan Mobilisasi Fisik
7 Keterbatasan kemampuan merawat diri
8 Antisipasi perawatan jangka panjang :BBLR
9 Riwayat sering tersedak; kembung, muntah ………
10 Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

XII. DATA PENUNJANG

Laboratorium :…………………………………………………………………………………………………….
Radiologi :…………………………………………………………………………………………………….
Terapi Medik : ……………………………………………………………………………………………………

Catatan : 1. *)Coret yang tidak perlu. 2. Beri tanda √ pada pilihan

 Diisi oleh perawat maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap 2/3

XII. RUMUSAN MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.…………………………………………………………………………………………………………………
2.…………………………………………………………………………………………………………………
3.…………………………………………………………………………………………………………………
4. ............................................................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................... .................................................

Sumedang.....................20......
Tanda tangan dan nama jelas

............................................

Catatan : 1. *)Coret yang tidak perlu. 2. Beri tanda √ pada pilihan

Catatan : 1. *)Coret yang tidak perlu. 2. Beri tanda √ pada pilihan