Laporan: Hasil Pengisian Keanggotaan BPD TAHUN 2018

LAPORAN
HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

TAHUN 2018
SEKSI BIDANG PEMERINTAHAN

PEMDES KARANGMALANG
TAHUN 2018
PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353
BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah

Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015.
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh satu bulan September tahun
Dua ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa.
2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan
Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang
Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur
dan menyelenggarakan musyawarah pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Balai Desa Karangmalang
berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa periode tahun 2012
sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa keanggotaannya.
Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan
Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang.
2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga,
Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta
Perwakilan Perempuan.
Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan
dalam pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa adalah:
Jenis Tempat/Tanggal Alamat Peker

No. Nama Pendidikan Keterangan
Kelamin Lahir RT/RW jaan
1 2 3 4 5 6 7 8
Purbalingga,
1 SUWARYO L 02/01 Swasta SLTA BPD
10-06-1970
FAJAR ADI Purbalingga,
2 L 02/02 PNS S1 BPD
PRATOMO, S.Pd 09-09-1979
Purbalingga,
3 SODIKIN, S.Pd L 01/03 PNS S1 BPD
19-07-1960
MUHAMMAD, Purbalingga,
S.Ag 22-01-1971
KHOERONI, Purbalingga,
5 L 01/05 PNS S1 PAW BPD
S.Pd.I 21-01-1962
MUSLIM Purbalingga,
6 L 03/06 Swasta SLTA BPD
SUNARTO 12-02-1968
INDAH PUSPITA Purbalingga,
ANGGRAIKA 17-09-1993
Purbalingga,
8 MIFTORI L 02/08 Swasta SLTP BPD
07-03-1981
Menurut hasil musyawarah pembentukan Badan Permusyawaratan Desa di

atas, maka kami terangkan kepada yang hadir bahwa Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang sebanyak 7 ( Tujuh ) orang akan kami
usulkan untuk ditetapkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa
Karangmalang , sesudah itu kami tanyakan kepada semua yang hadir apabila
diantara mereka ada yang mempunyai keberatan tentang pembentukan ini,
atau ada yang mempunyai dakwaan kepada yang diusulkan, supaya
mengajukan keberatan itu kepada Panitia dalam musyawarah sekarang ini
juga, sebab semua pengaduan yang diadukan dikemudian hari tidak akan
dilayani.
Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah
Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang ini dibuat
dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku
dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
Panitia Pengisian Keanggotaan

Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Sekretaris, Ketua,
TULUS PRIYONO ANSORI HM, S.Pd
Mengetahui:
Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353
Nomor Kode Desa 3303092003
Karangmalang, 01 Oktober 2018

Nomor : 141/13/X/2018
Lampiran : 1 Bendel Kepada
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga
Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ;
Camat Bobotsari
Di
Bobotsari
Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan

Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok
Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024
sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik
sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018
s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia
Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
Pj. Kepala Desa Karangmalang
ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
DESA KARANGMALANG
Sekretariat : KOmplek Kantor Kepala Desa Karangmalang
Karangmalang, 05 Oktober 2018

Nomor : 12/PNBDP/X/2018
Lampiran : 1 Bendel Kepada
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Pj. Kepala Desa
Keanggotaan BPD Tahun 2018 Di – Karangmalang
Dasar surat Keputusan Kepala Desa Nomor 144/12 Tahun 2018 tentang
Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Tahun
2018, bersama ini kami laporkan Hasil Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan
BPD Desa Karangmalang, Sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Musyawarah Dusun dalam rangka penjaringan, pengisian
keanggotaan BPD Desa Karangmalang yang telah dilaksanakan sebagai
berikut :
a. Dusun I pada hari Rabu, 12 September 2018, dan menjaring 2 (Dua)
orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD
(sebagaimana dokumen terlampir)
b. Dusun II pada Jumat, 14 September 2018, dan menjaring 2 (Dua)
c. Dusun III pada Minggu, 16 September 2018, dan menjaring 2 (Dua)
d. Dusun IV pada senin, 17 September 2018, dan menjaring 2 (Dua) orang
perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD
2. Pelaksanaan Musyawarah dalam rangka Pengisian keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) dilaksanakan pada Hari Jumat tanggal 21
Oktober 2018 ( undangan dan Daftar hadir terlampir )
3. Keanggotaan BPD sesuai dengan jumlah penduduk berjumlah 7
(sebagaimana Berita Acara terlampir)
4. Sesuai dengan Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16 tambahan lembaran Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 16) untuk segera disampaikan kepada Bupati melalui
Camat untuk ditetapkan dan dilantik.
Demikian beberapa hal yang dapat kami sampaikan untuk menjadi periksa.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA KARANGMALANG
Ketua
ANSORI HM, S.Pd

DESA KARANGMALANG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas bulan September tahun Dua ribu
delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Mushola Assalam RT.
01 RW. 02 Dusun I berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa
keanggotaannya.
dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa adalah:

1 2 3 4 5 6 7 8
Purbalingga,
1 SUWARYO L 02/01 Swasta SLTA BPD
10-06-1970
FAJAR ADI Purbalingga,
PRATOMO, S.Pd 09-09-1979
Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan

dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah
Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan
yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataannya.

Sekretaris, Ketua,
Mengetahui
Kepala Dusun I Kepala Desa Karangmalang
SUKHEMI ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
DESA KARANGMALANG

Pada hari ini Jumat tanggal empat belas bulan September tahun Dua
ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Rumah Bpk. Muhsoni
RT. 02 RW. 04 Dusun II berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa
keanggotaannya.

1 2 3 4 5 6 7 8
Purbalingga,
1 SODIKIN, S.Pd L 02/01 PNS S1
19-07-1960
MUHAMMAD, Purbalingga,
2 L 02/02 GURU S1
S.Ag 22-01-1971

kenyataannya.

Sekretaris, Ketua,
Mengetahui
Kepala Dusun II Kepala Desa Karangmalang
UGI ISMARTINI ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
DESA KARANGMALANG

Pada hari ini Minggu tanggal enam belas bulan September tahun Dua
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Halaman Mushola Al-
Barqi RT. 03 RW. 06 Dusun III berhubung keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan
berakhir masa keanggotaannya.

1 2 3 4 5 6 7 8
KHOERONI, Purbalingga,
1 L 01/05 PNS S1
S.Pd.I 21-01-1962
MUSLIM Purbalingga,
2 L 03/06 Swasta SLTA
SUNARTO 12-02-1968

kenyataannya.

Sekretaris, Ketua,
Mengetahui
Kepala Dusun III Kepala Desa Karangmalang
TS PUJI HARTONO ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
DESA KARANGMALANG

Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan September tahun Dua
Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Mushola Al Hikmah
RT. 02 RW. 07 Dusun IV berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan
Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa
keanggotaannya.

1 2 3 4 5 6 7 8
INDAH PUSPITA Purbalingga,
ANGGRAIKA 17-09-1993
Purbalingga,
2 MIFTORI L 02/08 Swasta SLTP BPD
07-03-1981

kenyataannya.

Sekretaris, Ketua,
Mengetahui
Kepala Dusun IV Kepala Desa Karangmalang
SUTARNO ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
BERKAS PERSYARATAN
CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI
ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG
PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN
DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA
SUWARYO
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2018
Karangmalang, 18 September 2018
Perihal : Permohonan Kepada :

Pencalonan Anggota Yth. Kepala Desa Karangmalang
BPD. melalui:
Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : SUWARYO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG
KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
Sederajat;
6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
SUWARYO
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini:
a. Nama : SUWARYO
c. Agama : ISLAM
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa
keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.
Dibuat di : Karangmalang
pada tanggal : 18 September 2018
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SUWARYO
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
a. Nama : SUWARYO
c. Agama : ISLAM
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan

Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b
Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SUWARYO
SURAT PERNYATAAN
BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN
ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH
a. Nama : SUWARYO
c. Agama : ISLAM
dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih
atau sudah/pernah menikah.

keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c
Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SUWARYO
SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : SUWARYO
c. Agama : ISLAM
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah

desa.

keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e
Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SUWARYO
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
a. Nama : SUWARYO
c. Agama : ISLAM
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi

anggota Badan Permusyawaratan Desa.

keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f
Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SUWARYO
SURAT PERNYATAAN
WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN
a. Nama : SUWARYO
c. Agama : ISLAM
dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang

dimusyawarahkan.

keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g
Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SUWARYO
BERKAS PERSYARATAN
FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
TAHUN 2018
Perihal : Permohonan Kepada

BPD. Melalui :
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 ( SARJANA )
e. Pekerjaan : PNS
KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA

menikah;
Sederajat;
dimusyawarahkan.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS

desa.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS
dimusyawarahkan.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

BERKAS PERSYARATAN
SODIKIN, S.Pd
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
TAHUN 2018

BPD. melalui:
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
a. Nama : SODIKIN, S.Pd
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960
c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG

menikah;
Sederajat;
dimusyawarahkan.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
SODIKIN, S.Pd
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SODIKIN, S.Pd
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SODIKIN, S.Pd
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SODIKIN, S.Pd
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS

desa.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SODIKIN, S.Pd
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SODIKIN, S.Pd
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS
dimusyawarahkan.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
SODIKIN, S.Pd
BERKAS PERSYARATAN
MUHAMMAD, S.Ag
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
TAHUN 2018

BPD. melalui:
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971
c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : GURU

menikah;
Sederajat;
dimusyawarahkan.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
MUHAMMAD, S.Ag
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : GURU


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUHAMMAD, S.Ag
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : GURU


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUHAMMAD, S.Ag
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : GURU

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUHAMMAD, S.Ag
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : GURU

desa.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUHAMMAD, S.Ag
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : GURU


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUHAMMAD, S.Ag
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : GURU
dimusyawarahkan.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUHAMMAD, S.Ag
BERKAS PERSYARATAN
KHOERONI, S.PdI
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
TAHUN 2018

BPD. melalui:
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I
b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962
c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG

menikah;
Sederajat;
dimusyawarahkan.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
KHOERONI, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
KHOERONI, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
KHOERONI, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
KHOERONI, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS

desa.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
KHOERONI, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
KHOERONI, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PNS
dimusyawarahkan.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
KHOERONI, S.Pd.I
BERKAS PERSYARATAN
MUSLIM SUNARTO
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
TAHUN 2018

BPD. melalui:
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
a. Nama : MUSLIM SUNARTO
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968
c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : PEDAGANG

menikah;
Sederajat;
dimusyawarahkan.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
MUSLIM SUNARTO
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUSLIM SUNARTO
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUSLIM SUNARTO
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUSLIM SUNARTO
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM

desa.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUSLIM SUNARTO
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUSLIM SUNARTO
SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
dimusyawarahkan.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MUSLIM SUNARTO
BERKAS PERSYARATAN
INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
TAHUN 2018

BPD. melalui:
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA
c. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan : WIRASWASTA
f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG

menikah;
Sederajat;
dimusyawarahkan.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM

desa.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

c. Agama : ISLAM
dimusyawarahkan.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-

BERKAS PERSYARATAN
MIFTORI
DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
TAHUN 2018

BPD. melalui:
BPD Karangmalang
di -
KARANGMALANG
Dengan hormat,
a. Nama : MIFTORI
b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT
e. Pekerjaan : TUKANG BATU

menikah;
Sederajat;
dimusyawarahkan.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
MIFTORI
SURAT PERNYATAAN
a. Nama : MIFTORI
c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MIFTORI
SURAT PERNYATAAN
a. Nama : MIFTORI
c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MIFTORI
SURAT PERNYATAAN
a. Nama : MIFTORI
c. Agama : ISLAM

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MIFTORI
SURAT PERNYATAAN
a. Nama : MIFTORI
c. Agama : ISLAM

desa.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MIFTORI
SURAT PERNYATAAN
a. Nama : MIFTORI
c. Agama : ISLAM


Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MIFTORI
SURAT PERNYATAAN
a. Nama : MIFTORI
c. Agama : ISLAM
dimusyawarahkan.

Desa.
Calon Anggota BPD,
Materai
Rp. 6.000,-
MIFTORI
DESA KARANGMALANG
KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG
NOMOR 02 /PNBPD/TAHUN 2018
TENTANG
TATA TERTIB PENCALONAN DAN PENGISIAN KEANGGOTAAN

KECAMATAN BOBOTSARI
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung jalannya pelaksanaan

musyawarah pengisian keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa, secara tertib, aman dan
lancar, perlu Tata Tertib Pencalonan dan Pengisian
Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawatan Desa Karangmalang tentang Tata
Tertib Pencalonan Dan Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun
2015 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 16);
Memperhatikan : Hasil rapat Panitia Pengisian Keanggotaan Badan

Permusyawaratan Desa pada tanggal 12 September 2018
bertempat di kantor/balai desa Karangmalang
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan tata tertib pencalonan dan pengisian

keanggotaan Badan Permusayawaratan Desa
Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga.
KEDUA : Tata tertib pencalonan dan pengisian keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa Karangmalang adalah
sebagaimana tercantum dalam dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Karangmalang
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA KARANGMALANG
K e t u a,
ANSORI, S.Pd
Tembusan dikirim kepada Yth.:

1. Kepala Desa Karangmalang
2. Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
Karangmalang
Lampiran
Keputusan Panitia Pengisian Keanggotaan
Badan Permusyawaratan Desa
Karangmalang
Nomor : 02/PNBPD/TAHUN 2018
Tanggal : 12 September 2018
TATA TERTIB PENCALONAN DAN PENGISIAN KEANGGOTAAN

I. KETENTUAN UMUM
1. Memperhatikan ketentuan Pasal 3 Peraturan Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 bahwa jumlah Anggota BPD yang
dibutuhkan di Desa Karangmalang sebanyak 7 (Tujuh) orang, hal ini
karena penduduk Desa Karangmalang sebanyak 3.732 jiwa.
2. Dalam rangka persiapan pencalonan Anggota BPD, masing-masing
Dusun mengadakan musyawarah untuk mengajukan Bakal Calon
Anggota BPD, dengan ketentuan memperhatikan keterwakilan dari
Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka
Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan.
3. Pelaksanaan musyawarah pembentukan Anggota BPD Desa
Karangmalang dilaksanakan 1 (satu) hari dan untuk diselesaikan pada
hari itu sesuai dengan jadwal yang ditentukan yaitu pada tanggal 28
September 2018
4. Panitia Melaksanakan Musyawarah di Masing – masing dusun untuk
memilih Calon Anggota BPD di masing masing wilayah yang akan
diajukan dan ditetapkan di Musyawarah Desa Penetapan Anggota BPD
5. Musyawarah dalam rangka pengisian keanggotaan BPD dan
penetapannya dinyatakan sah apabila dihadiri sekurang-kurangnya 50%
(lima puluh perseratus) ditambah 1 (satu) dari seluruh jumlah
undangan.
II. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN BAKAL CALON ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
1. Bakal Calon Anggota BPD yang diusulkan untuk melengkapi
persyaratan administrasi yang sudah dipersiapkan oleh Panitia.
2. Usulan Pencalonan Bakal Calon Anggota BPD dengan dilengkapi:
a. Surat Permohonan Pencalonan Anggota BPD (bermeterai
Rp.6.000,00) dan dialamatkan kepada Kepala Desa Karangmalang
melalui Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa
Karangmalang disertai persyaratan administrasi:
1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3) Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah
menikah;
4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
5) Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama
atau Sederajat;
6) Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;
7) Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;
8) Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang
dimusyawarahkan.
b. Persyaratan pencalonan sebagaimana tersebut di atas, hanya
berlaku untuk pencalonan Anggota BPD di desa Karangmalang
3. Panitia Pengisian Keanggotaan BPD meneliti persyaratan pencalonan
yang diajukan oleh yang bersangkutan, selanjutnya apabila telah
memenuhi persyaratan administrasi dituangkan dalam Berita Acara
Hasil Penelitian Persyaratan.
4. Wakil dari wilayah / Calon Anggota BPD setelah ditetapkan dalam
musdes tidak boleh menjabat / merangkap jabatan kelembagaan
kemasyarakatan lainnya di Desa
III. PELAKSANAAN MUSYAWARAH

1. Pelaksanaan Musyawarah Dusun untuk memilih calon diwilayah dusun
dilaksanakan dengan ketentuan sbb :
No Hari Tanggal Waktu Tempat

1 Rabu 19.30 wib s/d Mushola Assalam RT. 01
12-09-2018 Selesai RW. 02 Dusun I
2 Jumat 19.30 wib s/d Rumah Bapak Soni RT.
14-09-2018 Selesai 02 RW. 04 Dusun II
3 Minggu 19.30 wib s/d Mushola Al-Barqi RT. 03
16-09-2018 Selesai RW. 06 Dusun III
4 Senin 19.30 wib s/d Mushola Al-Ikhlas RT. 02
17-09-2018 Selesai RW. 07 Dusun IV
2. Pelaksanaan musyawarah pengisian keanggotaan BPD dilaksanakan

pada tanggal 28 September 2018
3. Musyawarah pengisian keanggotaan BPD dimulai jam 14.00 WIB sampai
dengan selesai.

KARANGMALANG
K e t u a,
ANSORI S.Pd
KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGMALANG

NOMOR 144 /12 TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN

TAHUN 2018
KEPALA DESA KARANGMALANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat

(2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16
Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, secara
tertib, aman dan lancar, maka perlu dibentuk Panitia
Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
Karangmalang tentang Pembentukan Panitia Pengisian
Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun
2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor
16);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Keanggotaan Badan

Permusayawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga Tahun 2018 dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu mempunyai
tugas:
1. mengundang wakil dari penduduk desa di wilayah dusun
masing-masing yang terdiri dari unsur Ketua Rukun
Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka
Agama, Pimpinan Lembaga Kemasyarakatan, dan Tokoh
Masyarakat serta Perwakilan Perempuan untuk
melaksanakan musyawarah dan mufakat;
2. menentukan jumlah Calon Anggota BPD, mengatur proses
pencalonan dan memusyawarahkan sampai dengan
penetapannya;
3. menyiapkan segala sesuatu peralatan yang diperlukan dan
menentukan tempat musyawarah;
4. membuat Berita Acara Hasil Musyawarah Pengisian
Keanggotaan BPD dan penetapannya.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pengisian Keanggotaan

Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana dimaksud Diktum
Kesatu berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan
Permusyawaratan Desa serta bertanggungjawab kepada Kepala
Desa.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karangmalang
Pj. KEPALA DESA KARANGMALANG
ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
Tembusan dikirim kepada Yth.:

1. Bupati Purbalingga;
2. Kepala DINPERMASDES Kabupaten Purbalingga;
3. Kepala SATPOL PP Kabupaten Purbalingga;
4. Kepala Kantor KESBANGPOL Kabupaten Purbalingga;
5. Kepala Bagian Pemerintahan Setda Kabupaten Purbalingga;
6. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga;
7. Camat Bobotsari
8. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGMALANG
NOMOR : 144 / 12 TAHUN 2018
TANGGAL : 12 September 2018
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG

KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
Tempat
Pendidikan Kedudukan Dalam
No. Nama Dan Unsur Pekerjaan
Terakhir Panitia
Tanggal Lahir
1 2 3 4 5 6
1 ANSORI HM PURBALINGGA, 07-06-1956 S1 PNS / TOMAS Ketua
2 TULUS PRIYONO PURBALINGGA, 17-10-1979 SLTA PERANGKAT DESA Sekretaris
3 MIRAH NURYAMAH PURBALINGGA, 11-06-1970 SLTA PERANGKAT DESA Anggota
4 MISNODI PURBALINGGA, 30-01-1969 SLTA PERANGKAT DESA Anggota
5 MUHAMMAD, S.Ag PURBALINGGA, 22-01-1971 S1 PNS / BPD Anggota
6 SUDARYO PURBALINGGA, 01-07-1964 SLTP TOMAS Anggota
7 KUSWADI PURBALINGGA, 09-01-1976 SLTA TOMAS Anggota
Pj. KEPALA DESA KARANGMALANG
ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
SOSIALISASI
PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DASAR HUKUM :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.
PENGERTIAN UMUM :
1. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan
masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
3. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang
melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk
Desa berdasarkan keterwakilan wilayah yang ditetapkan secara demokratis.
4. Musyawarah Desa adalah musyawarah antara Badan Permusyawaratan Desa,
Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan
Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.
HAK DAN KEWAJIBAN ANGGOTA BPD

Anggota BPD berhak:
a. mengajukan usul rancangan Peraturan Desa;
b. mengajukan pertanyaan;
c. menyampaikan usul dan/atau pendapat;
d. memilih dan dipilih;
e. mendapat tunjangan dan dana operasional dari APBDesa sesuai kemampuan
keuangan desa.
Anggota BPD wajib:

a. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika;
b. melaksanakan kehidupan demokrasi yang berkeadilan gender dalam
penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
c. menyerap, menampung, menghimpun, dan menindaklanjuti aspirasi masyarakat
Desa;
d. mendahulukan kepentingan umum di atas kepentingan pribadi, kelompok,
dan/atau golongan;
e. menghormati nilai sosial budaya dan adat istiadat masyarakat Desa; dan
f. menjaga norma dan etika dalam hubungan kerja dengan lembaga
kemasyarakatan Desa.
LARANGAN ANGGOTA BPD
Anggota BPD dilarang:

a. merugikan kepentingan umum, meresahkan sekelompok masyarakat Desa, dan
mendiskriminasikan warga atau golongan masyarakat Desa;
b. melakukan korupsi, kolusi, dan nepotisme, menerima uang, barang, dan/atau
jasa dari pihak lain yang dapat memengaruhi keputusan atau tindakan yang
akan dilakukannya;
c. menyalahgunakan wewenang;
d. melanggar sumpah/janji jabatan;
e. merangkap jabatan sebagai kepala desa, perangkat desa, anggota Lembaga
Ketahanan Masyarakat Desa atau Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa,
pengurus RW, dan pengurus RT;
PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD ADALAH:
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika;
c. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah menikah;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat;
e. bukan sebagai perangkat desa;
f. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; dan
g. wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan.
f. merangkap sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi atau Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten, dan jabatan lain yang ditentukan dalam peraturan
perundangan-undangan;
g. sebagai pelaksana proyek desa;
h. menjadi pengurus partai politik; dan
i. menjadi anggota dan/atau pengurus organisasi terlarang.
PENGISIAN KEANGGOTAAN
A. PEMBENTUKAN PANITIA:
1. Kepala Desa membentuk Panitia Pengisian Keanggotaan BPD,
- keanggotaannya dari unsur perangkat desa dan unsur masyarakat setempat;
- Panitia paling banyak 11 (sebelas) orang,
a. terdiri atas unsur perangkat desa paling banyak 3 (tiga) orang
b. unsur masyarakat setempat paling banyak 8 (delapan) orang;
sebagai wakil dari wilayah/dusun
Panitia ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa,
menjelaskan tugas masing-masing Anggota Panitia sesuai ketentuan, dan
lebih rinci lagi;
2. TUGAS PANITIYA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD:

a. Panitia Pengisian Keanggotaan BPD mengadakan rapat untuk mengatur langkah-
langkah kegiatan yang akan dilaksanakan, termasuk membuat rencana biaya
yang diperlukan;
b. Panitia Pengisian Keanggotaan BPD mengadakan musyawarah untuk
menentukan Anggota BPD yang pada saatnya ditetapkan.
c. mengundang wakil dari penduduk desa di wilayah dusun masing-masing yang
terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi,
Pemuka Agama, Pimpinan Lembaga Kemasyarakatan, dan Tokoh Masyarakat
serta Perwakilan Perempuan untuk melaksanakan musyawarah dan mufakat;
d. menentukan jumlah Calon Anggota BPD, mengatur proses pencalonan dan
memusyawarahkan sampai dengan penetapannya;
e. menyiapkan segala sesuatu peralatan yang diperlukan dan menentukan tempat
musyawarah;
f. membuat Berita Acara Hasil Musyawarah Pengisian Keanggotaan BPD dan
penetapannya.
B. Pelaksanaan Pencalonan:
1. Di dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang
Badan Permusyawaratan Desa dalam Pasal 8 ayat (1) disebutkan bahwa “Panitia
Pengisian Keanggotaan BPD menyelenggarakan musyawarah perwakilan pengisian
anggota BPD, dengan peserta unsur masyarakat yang terdiri atas Ketua Rukun
Tetangga (RT), Ketua Rukun Warga (RW), golongan profesi, pemuka agama,
pimpinan lembaga kemasyarakatan, dan tokoh masyarakat dari masing-masing
dusun”, sedangkan pada ayat (5) disebutkan bahwa “Calon anggota BPD
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dipilih dalam proses musyawarah perwakilan”.
2. Dalam menentukan Calon yang akan diajukan didasarkan musyawarah mufakat
masyarakat di wilayah dusun yang bersangkutan (lebih demokratis).
3. Calon yang diajukan jelas merupakan tokoh dari masyarakat setempat yang
diharapkan mampu membawakan aspirasi mereka.
4. Langkah-langkah dalam proses pencalonan :
a. Masyarakat di wilayah dusun mengadakan musyawarah untuk menentukan
sejumlah Calon yang akan diajukan (Bakal Calon);
b. Bakal Calon melengkapi persyaratan administrasi yang diperlukan dan
disampaikan kepada Ketua Panitia Pengisian BPD untuk diadakan penelitian;
c. Panitia mengadakan penelitian, kemudian apabila dianggap cukup disusun dalam
daftar Calon Sementara.
5. Langkah-langkah penentuan jumlah Bakal Calon Anggota BPD:
a. Panitia Pengisian BPD mengadakan musyawarah untuk menentukan jumlah
Calon yang berhak dipilih dan ditetapkan sebagai Anggota BPD berdasarkan
Pasal 4 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015
disebutkan bahwa Jumlah anggota BPD ditetapkan dengan jumlah gasal, paling
sedikit 5 (lima) orang dan paling banyak 9 (sembilan) orang, dengan
memperhatikan wilayah, keterwakilan perempuan, jumlah penduduk, dan
kemampuan keuangan desa, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Jumlah penduduk sampai dengan 3.500 jiwa sebanyak 5 (lima) orang
anggota;
2) Jumlah penduduk 3.501 sampai dengan 5.000 jiwa sebanyak 7 (tujuh) orang
anggota;
3) Jumlah penduduk 5.001 jiwa atau lebih sebanyak 9 (sembilan) orang
anggota.
Berdasarkan hal tersebut Panitia dapat menentukan jumlah Calon Anggota BPD
yang akan ditetapkan sebagai Anggota BPD.
b. Apabila dianggap perlu, berdasarkan musyawarah dan dengan
mempertimbangkan suatu ketika kemungkinan terjadi ada Aggota BPD yang
berhenti atau diberhentikan (meninggal dunia, mengundurkan diri, pindah ke
desa lain, dan sebagainya) sampai masa keanggotaannya selesai, maka perlu
ada pengganti, sehingga apabila melalui pemilihan lagi akan memerlukan waktu
yang banyak dan biaya, Panitia dapat menentukan adanya Calon Pengganti
Anggota BPD (Calon Anggota Antarwaktu) yang berasal dari Calon Anggota yang
pernah mengikuti pemilihan.
c. Calon Anggota BPD yang ditetapkan sebagai Anggota BPD selanjutnya
dituangkan dalam Berita Acara Musyawarah yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan BPD, dan disampaikan kepada Kepala
Desa untuk diteruskan kepada Bupati melalui Camat selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 7 (tujuh) hari.
d. Dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak diterimanya berita acara,
Bupati meresmikan Anggota BPD yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI
1. Penangungjawab : ARIS MULYANTO, S.Ag ( Kepala Desa )

2. Ketua : ANSORI HM, S.Pd (Tokoh Masyarakat )
3. Sekretaris : TULUS PRIYONO (Pj. Sekretaris Desa)
4. Bendahara : MIRAH NURYAMAH (Perangkat / Bendahara Desa)
5. Anggota : 1). MISNODI (Kasi Pelayanan )
2). MUHAMMAD, S.Ag (Tokmas/Anggota BPD)
3). SUDARYO (Tokmas)
4). KUSWADI (Tokmas)
JADWAL MUSDUS PENJARINGAN
CALON ANGGOTA BPD
No Hari Tanggal Waktu Tempat
Rabu 19.30 wib s/d Mushola Assalam RT. 01 RW.

1
12-09-2018 Selesai 02 Dusun I
Jumat 19.30 wib s/d Rumah Bapak Soni RT. 02

2
14-09-2018 Selesai RW. 04 Dusun II
Minggu 19.30 wib s/d Mushola Al-Barqi RT. 03 RW.

3
16-09-2018 Selesai 06 Dusun III
Senin 19.30 wib s/d Mushola Al-Ikhlas RT. 02 RW.

4
17-09-2018 Selesai 07 Dusun IV
Panitia Pelaksana

Laporan: Hasil Pengisian Keanggotaan BPD TAHUN 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan: Hasil Pengisian Keanggotaan BPD TAHUN 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

SEKSI BIDANG PEMERINTAHAN

BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah

Jenis Tempat/Tanggal Alamat Peker

Menurut hasil musyawarah pembentukan Badan Permusyawaratan Desa di

Panitia Pengisian Keanggotaan

TULUS PRIYONO ANSORI HM, S.Pd

ARIS MULYANTO, S.Ag

Karangmalang, 01 Oktober 2018

Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

Pj. Kepala Desa Karangmalang

ARIS MULYANTO, S.Ag

Karangmalang, 05 Oktober 2018

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

ANSORI HM, S.Pd

BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah

Jenis Tempat/Tanggal Alamat Peker

Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan

Panitia Pengisian Keanggotaan

TULUS PRIYONO ANSORI HM, S.Pd

Kepala Dusun I Kepala Desa Karangmalang

SUKHEMI ARIS MULYANTO, S.Ag

BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah

Jenis Tempat/Tanggal Alamat Peker

Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan

Panitia Pengisian Keanggotaan

TULUS PRIYONO ANSORI HM, S.Pd

Kepala Dusun II Kepala Desa Karangmalang

UGI ISMARTINI ARIS MULYANTO, S.Ag

BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah

Jenis Tempat/Tanggal Alamat Peker

Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan

Panitia Pengisian Keanggotaan

TULUS PRIYONO ANSORI HM, S.Pd

Kepala Dusun III Kepala Desa Karangmalang

TS PUJI HARTONO ARIS MULYANTO, S.Ag

BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah

Jenis Tempat/Tanggal Alamat Peker

Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan

Panitia Pengisian Keanggotaan

TULUS PRIYONO ANSORI HM, S.Pd

Kepala Dusun IV Kepala Desa Karangmalang

SUTARNO ARIS MULYANTO, S.Ag

Perihal : Permohonan Kepada :

Yang bertanda di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

Yang bertanda di bawah ini:

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

Yang bertanda di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

Yang bertanda di bawah ini :

KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

Yang bertanda di bawah ini:

KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

Yang bertanda di bawah ini:

KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA