PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
No.Telp / HP 081273090908 e-mail:pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

SURAT PERSETUJUAN PULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. hp :

Setelah mendapat perawatan, pada hari..................tgl..................sampai

tanggal…………….pasien dinyatakan sembuh dan diperbolehkan pulang.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada dipihak manap

Karangpilang, ..............................
Petugas kesehatan yang membuat pesetujuan

(…………...................................) (................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
No.Telp / HP 081273090908 e-mail:pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir / umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Hubungan dengan penderita diri sendiri / orang tua / suami / istri / anak:
Nama :
Tanggal lahir / umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita oleh
penderita maka dengan ini menyatakan menolak untuk di lanjutkan rawat inap.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksa dari pihak manapun.

Karangpilang......................................
Yang membuat pernyataan

Saksi – Saksi
1. ……………………………….
………………………………………
………………………………
2. ……………………………….

Petugas kesehatan

JUDI HARI WIBOWO

……………………………………