WRAP UP SKENARIO 2

BLOK MUSKULOSKELETAL

Sulit Berjalan

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK B12

Ketua : Zahra Mumtaza (1102016234)

Sekretaris : Rusiani Nasilah (1102016193)
Anggota :
1. Muhammad Andian Ikbar (1102016131)
2. Nabila Rahmasaputri (1102016146)
3. Putri Intan Solehah (1102016172)
4. Rizky Satria Anggoro (1102016192)
5. Syafhira Alika Putri (1102016211)
6. Syahria Putri Safira (1102016212)

Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi
Tahun Akademik 2016 - 2017
Jl. Letjen. Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.214244574
 Daftar Isi
SKENARIO ............................................................................................................... 2
KATA-KATA SULIT.................................................................................................... 2
PERTANYAAN.......................................................................................................... 2
JAWABAN ............................................................................................................... 2
HIPOTESIS ............................................................................................................... 3
Sasaran Belajar (Learning Objective)........................................................................ 4
LO 1. Memahami dan menjelaskan tendon Achilles................................................ 5
1.1 Makroskopis .................................................................................................... 5
1.2 Mikroskopis ..................................................................................................... 5
1.3 Kinesiologi ...................................................................................................... 7
LO 2. Memahami dan menjelaskan ruptur tendon Achilles ..................................... 8
2.1 Definisi ............................................................................................................ 8
2.2 Etiologi ............................................................................................................ 9
2.3 Patofisiologi .................................................................................................. 10
2.4 Manifestasi klinis .......................................................................................... 11
2.5 Diagnosis dan diagnosis banding .................................................................. 11
2.6 Pencegahan .................................................................................................... 12
2.7 Pemeriksaan penunjang dan fisik .................................................................. 12
2.8 Tatalaksana .................................................................................................... 16
2.9 Komplikasi .................................................................................................... 21
2.10 Prognosis ................................................................................................... 21
Daftar Pustaka ..................................................................................................... 22

1
SKENARIO
SULIT BERJALAN
Seorang laki-laki atlet spinter berusia 35 tahun datang ke UGD Rumah Sakit
dengan keluhan sulit berjalan dan nyeri sekali di pergelangan kaki kanannya sejak 1
jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan saat berlari cepat pada latihan, ketika berlari
tiba-tiba kaki kanannya berbunyi krek dan langsung berhenti berlari. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pergelangan kaki
kanan nyeri bila ditekan dan test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki
kanan.

KATA-KATA SULIT
1. Tes Simmond : tes untuk mendeteksi ruptur tendon Achilles
2. Regio lokalis : daerah tubuh yang mengalami sakit
3. Plantar fleksi : gerakan menekuk kebawah dai telapak kaki ke belakang

PERTANYAAN

1. Apa penanganan pertama yang diberika untuk pasien?

2. Apa saja otot yang membentuk tendon Achilles?
3. Bagaimana mekanisme tes simmonds?
4. Mengapa terjadi bunyi krek? Apa yang menyebabkannya?
5. Apa yang menyebabkan nyeri?
6. Bagaimana pencegahan pada kasus ini?
7. Apa terapi yang diberikan pada kasus ini?
8. Faktor apa saja yang mempengaruhi keadaan tendon Achilles?
9. Apa pemeriksaan penunjang yang bisa diberikan?
10. Apa diagnosis pada skenario ini?
11. Siapa saja yang bisa mengalami keluhan seperti pada scenario?

JAWABAN

1. Balut bidai
2. M. gastocnemius, M. soleus, M. plantaris
3. Harus dilakukan dengan posisi telungkup dan kaki menggantung tanpa beban,
dengan meremas otot betis (M. gastrocnemius) akan terjadi plantar fleksi, bila
tidak terjadi maka hasil positif ruptur
4. Karena robeknya tendon Achilles/ akibat dari kontraksi otot yang pendek
5. Karena ada inflamasi lokal, trauma dan terganggunya sistem saraf
6. Melakukan pemanasan sebelum melakukan olahraga berat, melakukan teknik
lari dengan benar, penyesuaian sepatu, menghindari permukaan tanah yang
tidak rata
7. Terapi yang terdiri dari kompres dengan es, straping, mengangkat tumit,
NSAID, bila kondisi parah maka seharusnya dilakukan operasi
8. Aktivitas, obesitas, trauma, olah raga ekstrim
9. Rontgen, MRI, USG muskuluskeletas, radiografi
10. Ruptur tendon Achilles
11. Laki-laki lebih beresiko, atlet, usia> 30 tahun, pekerja konstruksi

2
HIPOTESIS

Tendon Achilles dibentuk oleh M. gastocnemius, M. soleus, M. plantaris,

apabila terjadi robeknya tendon Achilles/ akibat dari kontraksi otot yang pendek akan
menyebabkan ruptur tendon Achilles yang dapat dicegah dengan Melakukan
pemanasan sebelum melakukan olahraga berat, melakukan teknik lari dengan benar,
penyesuaian sepatu, menghindari permukaan tanah yang tidak rata dan ditangani
dengan melakukan balut bidai, Terapi yang terdiri dari kompres dengan es, straping,
mengangkat tumit, NSAID, bila kondisi parah maka seharusnya dilakukan operasi

3
Sasaran Belajar (Learning Objective)

LO 1. Memahami dan menjelaskan tendon Achilles

1.1 Makroskopis
1.2 Mikroskopis
1.3 Kinesiologi

LO 2. Memahami dan menjelaskan ruptur tendon Achilles

2.1 Definisi
2.2 Etiologi
2.3 Patofisiologi
2.4 Manifestasi klinis
2.5 Diagnosis dan diagnosis banding
2.6 Pencegahan
2.7 Pemeriksaan penunjang dan fisik
2.8 Tatalaksana
2.9 Komplikasi
2.10 Prognosis

4
LO 1. Memahami dan menjelaskan tendon Achilles

1.1 Makroskopis
Tendo Achilles terdiri dari dua buah tendo yaitu tendo otot soleus dan otot
gastrocnemius, otot-otot ini berada pada bagian belakang tulang tumit
(calcaneus), tendo Achilles juga diperkuat oleh otot plantaris. Kumpulan
jaringan otot soleus terselip ke dalam bagian dalam tulang tumit.
Tendon Achilles (disebut juga tendo calcaneus) adalah serabut otot betis (calf)
yang melekat pada tulang tumit (calcaneus) yang berfungsi sebagai penggerak
sendi pergelangan kaki. Tendon Achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu
gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris kaki. Tendon Achilles adalah tendon
tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya 15cm di sepanjang
proximal sampai ke insersi calcaneus posterior. Tendo ini memiliki kekuatan
tarik yang tinggi. Pasokan darah untuk tendon Achilles berasal dari arteri
tibialis posterior.

1.2 Mikroskopis
Tendon adalah tali atau urat daging yang kuat yang bersifat fleksibel,
yang terbuat dari fibrosa protein (kolagen). Tendon berfungsi meletakkan
tulang dengan otot tau otot dengan otot. Tendo Achilles adalah tendo pada
bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius
dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu
Calcaneus. Tendo Achilles hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe 1 ,
tendo Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe 3.
Fibroblast menghasilkan kolagen. Kolagen 3 kurang tahan terhadap kekuatan
tarikan. Karena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan.
 Kolagen tipe 1: sering ditemukan pada jaringan ikat dewasa,
tulang, gigi, dan sementum
 Kolagen tipe 3: di temukan pada awal perkembangan beberapa
jenis jaringan ikat, saat dewasa terdapat pada jaringan retikuler.

5
 TENDON
1. Tendon mengandung kolagen tipe I
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara paralel
Struktur:
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
2. Glycine (±33%)
3. Proline (±15%)
4. Hydroxyproline (±15%)
Blood Supply
1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya
Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi
otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendo. Sekitar 95%
dari kolagen tendo adalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil.
Elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada
tendon dalam proporsi yang besar, maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya
yang ditransmisikan ke tulang.
Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh
limfatik serta saraf.fasikula-fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan
membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon,
terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan
tendon dengan mengurangi gesekan.

Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular yang terorganisir

dengan baik, sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan
fibroblast khusus, muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini
disebabkan oleh sekresi kolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom
tenosit, yang menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks
eksraseluler dan juga dapat menyerap kembali serat-serat kolagen.

6
 NORMAL RUPTUR

1.3 Kinesiologi
Normal: Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek),
tendon yang melekat dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat
memendek, tendon bergerak ke bawah kaki. Ini adalah tindakan yang
memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri, berlari,
melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).

Pergerakan
Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah
tungkai. Gerakan sendi berasal dari Dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi
meliputi aproksimasi dorsum kaki ke tungkai depan, sementara ekstensi tumit
ditarik ke atas dan jari-jari kaki menunjuk ke bawah.
Kisaran gerakan bervariasi pada individu yang berbeda, sekitar 50°-90°.
Pergerakan Sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul
talus di semua posisi sendi, sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi-
ke-sisi yang mungkin ada, terjadi hanya karena peregangan ligamen dari
syndesmosis talofibular, dan fibula yang sedikit bengkok. Permukaan artikular
superior talus lebih luas di depan daripada di belakang.
Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal
tsb didapat dengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula
dan peregangan ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan
sedikit meluncur di tibiofibular artikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang
menekuk. Dari ligamen, deltoideus memiliki kekuatan sangat besar, terbiasa
tahan tekanan seperti proses fraktur. Bagian tengah, bersama-sama dengan
ligamen calcaneofibular, mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan
menolak pemindahan di segala arah. Serabut anterior dan posterior membatasi
ekstensi dan fleksi kaki masing-masing, dan serat anterior juga membatasi
abduksi.
Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan
calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk
penerimaan talus. Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan
kaki ke depan, dan batas perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki,
terutama berpengaruh pada sendi tarsal; sendi yang memiliki jumlah gerak
terbesar antara talus dan kalkaneus belakang dan navicular dan berbentuk
kubus di depan. Hal ini sering disebut sendi transversal tarsal, dan dapat
7
 mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar ketika akhirnya
menjadi ankylosed, dengan tarsus sendi subordinat.
Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh
Gastrocnemius, soleus, Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peronæi dan
brevis, M. Fleksor digitorum longus, dan M. Fleksor halusis longus;
dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronæus, ekstensor digitorum
longus, dan ekstensor halusis proprius.
Tendo Achilles memiliki origo pada M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris
dan ber-insersio pada Os.calcaneus sehingga memiliki sumbu pergerakan
pada Articulatio talocrularis. Memiliki sumbu gerak frontal yang berjalan
dari craniomedialis ujung bawah Maleolus medialis sampai caudolarteralis
ujung bawah Maleolus lateralis, membentuk sumbu transversal 7˚ dan sumbu
frontal 13˚

Memungkinkan gerakan:
a) Dorsoflexi : M.tibialis anterior, M.extensordigitorum longus, M.peroneus
tertius, M.extensor hallucis longus
b) Plantarflexi: M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris, M.flexor hallucis
longus, M.peroneus longus & brevis, M.tibialis posterior

LO 2. Memahami dan menjelaskan ruptur tendon Achilles

2.1 Definisi
• Ruptur adalah robekan atau koyaknya jaringan secara paksa. (Dorland)
• Ruptur Tendo Achilles adalah putusnya tendo achillesatau cedera yang
mempengaruhi bagian bawah belakang kaki, yang dimana posisinya terletak
pada bagian posterior pergelangan kaki yang menghubungkan M.
gastrocnemius, M. plantaris dan M. soleus kepada os calcaneus.

8
 Ada 4 klasifikasi ruptur tendon Achilles yaitu:
1. Tipe I : Pecah persial, yaitu sobek yang kurang dari 50%, biasanya diobati
dengan manajemen konservatif.
2. Tipe II : sobekan yang penuh kesenjagan tendon kurang dari sama dengan 3
cm, biasanya diobatii dengan akhir-akhir anastomosis.
3. Tipe III : Sobek yang penuh dengan jarak tendon 3 sampai 6 cm.
4. Tipe IV : Perpisahan yang penuh dengan cacat lebih 6 cm.

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/achilles-tendon-rupture/home/ovc-
20344157

2.2 Etiologi
Faktor-faktor yang dapat menimbulkan ruptur pada tendo achilles adalah
sebagai berikut:
• Meningkatnya aktivitas (jarak, kecepatan, tinggi/curam tanjakan)
• Berkurangnya waktu relaksasi di antara sesi latihan
• Perubahan permukaan.
• Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit rendah/ tumit tinggi)
• Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang tidak sesuai, pelebaran sisi
sepatu, berkurangnya fleksibilitas kaki)
• Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks
gastrocnemius/soleus untuk menelentangkan kaki dan jemari kaki dengan
bebas)
• Fleksibilitas otot yang rendah (gastrocnemius yang rapat)
• Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsifleksi yang terbatas)

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko ruptur tendon Achilles meliputi:

 Umur. Usia puncak untuk ruptur tendon Achilles 30 sampai 40. Dalam
kebanyakan kasus, pecah dari Achilles tendon terjadi di pada tendon
yang menerima aliran darah kurang. Hal ini yang dapat melemahkan
bagian dari tendon.
 Jenis kelamin. Pada pria ruptur tendon Achilles lima kali lebih
mungkin terjadi dibandingkan pada wanita.
 Obesitas. Beratnya beban yang harus di tahan dapat meningkatkan
stres/kelelahan pada tendon achilles.
 Melakukan olahraga berat tanpa pendinginan.
 Riwayat penggunaan terakhir fluoroquinolones, kortikosteroid,
atau suntikan kortikosteroid, yang keduanya (kortikosteroid, steroid
anabolik dan fluoroquinolones) berperan dalam pecah tendo achilles.
 Injeksi kortikosteroid ke dalam tendon tikus telah terbukti
menyebabkan nekrosis tendon. Kortikosteroid dapat menutupi gejala
yang menyakitkan, dan menyebabkan individu untuk overexert tendon
melemah.
 Steroid anabolik dan fluoroquinolones menyebabkan displasia fibril
kolagen, sehingga menurunkan kekuatan tarik-menarik tendon.Sebuah
penelitian terbaru menunjukkan bahwa hewan yang diberikan
fluoroquinolones dengan dosis yang sebanding dengan yang diberikan

9
 pada manusia, hewan tersebut akan mengalami gangguan matriks
ekstraseluler tulang rawan dan penipisan kolagen.
 Penyakit gout, hipertiroid, insufisiensi ginjal, dan
arteriosklerosis. Fraktur Pergelangan kaki, Keseleo Ankle, Cedera
ligamen Calcaneofibular, Cedera ligamen Talofibular.
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/achilles-tendon-rupture/symptoms-
causes/dxc-20344160

2.3 Patofisiologi
Rupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo
akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan
dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis
dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles
untuk menerima suatu beban.

Rupture tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari
atau melompat. Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai
keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam
mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas
pada klien. (muttaqin, A. 2011)

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di

fibrilkolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang
ini, hal ini yang menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-
regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk
meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon
tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat
kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat
keteganganantara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama
lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari
8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh
karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

Penyebab pasti pecah Achilles tendon dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan,
atau akibat tendinitis Achilles . Tampaknya otot betis yang lemah dapat
menyebabkan masalah. Jika otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat
mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga
dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot. Semakin lelah
otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak
seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan
mengakibatkan kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot
kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebih rendah juga dapat
mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih
mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki
yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis
kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama
peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi. (Price, Sylvia
Anderson. 1995.)

10
 2.4 Manifestasi klinis
a) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan
kaki atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles sekitar 1-3 inci di
atas tulang tumit. daerah ini paling sedikit menerima supplai darah dan mudah
sekali mengalami cedera meskipun oleh sebab yang sederhana, meskipun oleh
sepatu yang menyebabkan iritasi.
b) Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya
kelemahan yang luas pada serat-serat protein kolagen, yang mengakibatkan
robeknya sebagian serat atau seluruh serat tendon.
c) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit
d) Tumit tidak bisa digerakan turun naik
e) Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas
tulang tumit
f) Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan
kaki.
Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.
g) Nyeri bisa berat. nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan
kegiatan, khususnya saat mengubah arah lari atau pada saat lari mendaki. Atlet
mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila meraba daerah sekitar
tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang berkumpul dibawah
selaput peritenon.
h) Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang Achilles
tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua
sangat menyarankan diagnosis.
(Atkinson, Todd S; Mark Easley (2001) ‘Complete Ruptures of the Achilles
Tendon’. Medscape Orthopaedics.)

2.5 Diagnosis dan diagnosis banding

Diagnosis
Dalam mendiagnosis ruptur tendon achilles, ahli bedah kaki dan
pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan
cedera terjadi dan apakah pasien tersebut sebelumnya cedera tendo atau gejala
serupa juga dialami. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan
dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki.
Jika tendon achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang
dalam mendorong ke bawah ( seperti pada pedal gas) dan akan mengalami
kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo achilles biasanya
langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik.

Diagnosis Banding
 Calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi Ciran yang di rancang untuk memahami gesekan.
Ketika bursa ini meradang di sebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah
peradangan pada bursa di belakang tulang tumit. Bursa ini biasanya
membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa te bal di belakang
tumit meluncur turun naik.
 Achilles tendoncitis

11
 Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika
berjalan/berlari, tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat
membuat trauma tendinnachilles dan betis.
 Achilles tendinopathy atau tendonosis. Kronis yang berlebihan bisa
berpengaruh pada tendon achilles yang jugamenyebabkan degenerasi dan
penebalan tendon.
sumber : Sudoyo AW, dkk,2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,
FKUI,Jakarta

2.6 Pencegahan
Untuk membantu mencegah cedera tendon achilles, lakukanlah peregangan tendon
achilles dan otot betis dengan perlahan, sebelum melakukan kegiatan fisik lainnya.
Lakukan latihan peregangan perlahan, peregangan ke titik di mana Anda merasa
tertarik, tetapi tidak sakit.Untuk membantu otot dan tendon menyerap tenaga lebih
banyak dan menghindari cedera, cobalah latihan yang memperkuat betis
Anda.Untuk mengurangi terjadinya ruptur tendo achilles, lakukanlah hal-hal ini:
 Hindari kegiatan yang menempatkan beban berlebih pada tendon achilles,
misalnya berlari dan melompat.
 Jika anda melihat rasa sakit selama latihan, istirahatlah.
 Jika salah satu latihan atau kegiatan yang menyebabkan Anda sakit terus-
menerus, coba lakukan latihan atau kegiatan yang lain.
 Gantilah olahraga seperti berlari, melompat menjadi berenang dan bersepeda
 Menjaga berat badan yang sehat.
 Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat atletik di tumit.

2.7 Pemeriksaan penunjang dan fisik

1. Anamnesis
Keluhan
- Nyeri di daerah pergelangan kaki, kadang hingga ke betis dan kaki
- Tidak dapat atau kurang mampu menggerakan kaki (terutama
gerakan plantar fleksi)
- Kaku di pagi hari
2. Inspeksi
Pembengkakan di daerah pergelangan kaki
Deformitas / perubahan bentuk
3. Palpasi
Terasa nyeri bila menekan tendo Achilles
Temperatur local
4. Test fleksi Lutut
Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil
berbaring rawan dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada
sisi yang terkena jatuh ke netral ataudorsofleksi, diagnosis ruptur
tendon achilles dapat ditegakkan.
5. Test Thompson (Test Simmond)
Tes ini dilakukan untuk mengetahui kelainan tendon yang terjadi di
tulang calcaneus. Caramelakukan tes ini, penderita tidur dengan
posisi tengkurap, dengan kedua kaki dipinggirtempat tidur, lalu
dilakukan kompresi pada otot betis. Pada otot yang normal,
setelahdilakukan kompresi maka akan terjadi flexi plantar, sebaliknya

12
 jika setelah dilakukan flexi plantar dan tidak terjadi flexi plantar,
maka telah terjadi ruptur tendon achilles.

Sumber : Ellison, dkk, 1986: 311

(Ellison, dkk, 1986:311; Peterson Lars, dan Renstrom Per., 1986: 332)
6. Obrien’s Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm
proksimal dari calcaneus masukkan jarum berukuran 25. Lakukan
gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti
plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami
cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang
mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien
dalam keadaan sadar.

7. Copeland Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.
Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif. Apabila tendo
utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60mmhg. Namun bila tendo
mengalami rupture, tekanan hanya bisa naik sedikit atau tidak
bergerak sama sekali.

13
Pemeriksaan Penunjang Rupture Tendo Achilles
 Plain Radiografi
Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon
Achilles.Radiografi menggunakansinar-Xuntuk menganalisis titik cedera. Hal
ini tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X
dibuat ketika elektron energi tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-
X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari
padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya)
jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X
umumnyadipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti
tulang, sementara jaringanlunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang
nya. Radiografi memiliki peran kecildalam penilaian cedera tendon Achilles
dan lebih berguna untuk mengesampingkan cederalain seperti patah tulang
kalkanealis.Temuan radiografi pada ruptur tendon Achilles meliputi:
1. Penggelapan tendon  Perdarahan, edema dan hilangnya tendon
mengakibatkanpenggelapan margin anterior tendon Achilles pada
tampak lateral.
2. Gangguan posterior pada Kager pada lemak  aDarah dan edema
mengganggu Kagerpad lemak. Pada lemak dipersempit oleh edema.
3. Lekukan kulit pada bagian robekan  lesung pipit kecil dapat dilihat
pada bagianrobekan. Biasanya tertutup oleh pembengkakan dan
perdarahan.
4. Gumpalan jaringan lunak di ujung tendon  ujung ruptur tendon
menarik kembalidan bergelung, mengakibatkan bengkak pada ujung
tendon.
5. Mengidentifikasi ujung yang terputus  Ujung proksimal biasanya
dikaburkan olehpembengkakan dan perdarahan, tetapi ujung distal
dapat dipisahkan dari lemak sekitarnya dalam 50% kasus

Sumber www.medscape.com

 Ultrasonografi
Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya
robekan. Bekerjadengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara
melalui tubuh pasien. Beberapa suara dipantulkan kembali dari ruang antara
14
 cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar yang
tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-
gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalam mendeteksi
pergerakantendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau
robek.Perangkat ini membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk
menemukan kerusakan struktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten
untuk mendeteksi jenis cedera. Alat modalitas gambar ini tidak mahal, tidak
melibatkan radiasi pengion dan di tangan ultrasonographer ahli, bisa
diandalkan.

Sumber www.medscape.com

 MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi
tendon Achilles,dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis,
tendinosis, dan bursitis. Teknik inimenggunakan medan magnet yang kuat
untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melaluitubuh. Proton ini
kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang merubuhkan
beberapadari proton tsb keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali
mereka (proton)memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik
yang dapat dianalisis olehkomputer dalam 3D untuk membuat gambar tajam
penampang silang dari area penting. MRIdapat memberikan kontras yang tak
tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitassangat tinggi sehingga
mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.Fig.11 tendon
Achilles robek parsial.Sobek longitudinal interstisial (panah putih) dan
buktidegenerasi hipoksia yang mendasari dengan tendontebal juga bisa dilihat.

15
 Sumber www.medscape.com

2.8 Tatalaksana
Non-Farmakologik

Penatalaksanaan
RTA

Konservatif Operatif (Ruptur

(Ruptur Parsial) Total)

Penjahitan tendo
Pemasangan gips
dan pemasangan
sirkuler
gips

Posisi 30-40°
Di atas lutut (Ekuinus) dan Dgn teknik
Pasca operasi
selama 4-6 minggu plantar fleksi pada Lindholm
pergelangan kaki

Memakai sepatu
Dilarang olahraga
yang tumitnya
Fisioterapi berat selama
ditinggikan selama
bulan
beberapa bulan

Pengobatan segera yang dilakukan yaitu istirahatkan kemudian diberikan

kompres es batu dan pengangkatan, tujuannya adalah untuk meminimalkan
pendarahan dalam pembengkakan serta untuk mencegah bertambah parahnya cedera.
Membungkus daerah yang mengalami cedera dengan perban elastik dan
mengangkatnya sampai diatas jantung, akan membantu mengurangi pembengkakan,
suatu perban bisa dililitkan secara longgar di sekeliling kantong es batu.

16
 Pengompresan air es yang dilakukan selama 10 menit kemudian dilepaskan,
setelah itu dikompres kembali selama 10 menit, hal ini dilakukan secara bergantian
dalam waktu 1-1,5 jam dan tindakan ini dapat diulang sebanyak beberapa kali selama
24 jam pertama. Pemberian es batu dapat mengurangi nyeri dan pembengkakan pada
daerah yang mengalami cedera karena cairan merembes ke dalam pembuluh darah
yang menyebabkan mengkerutnya pembuluh darah, maka dingin akan mengurangi
kecenderungan merembesnya cairan sehingga mengurangi jumlah cairan dan
pembengkakan didaerah yang terkena. Pemberian es batu juga menurunkan suhu kulit
di sekitar daerah yang terkena, sehingga akan mengurangi kejang otot. Dingin juga
akan mengurangi kerusakan jaringan karena proses seluler yang lambat.
Namun pengompresan yang lama dapat mengakibatkan jaringan rusak, jika
suhu sangat rendah (sampai sekitar 15 derajat celcius), kulit akan memberikan reaksi
yang sebaliknya, yaitu menyebabkan melebarnya pembuluh darah, kulit tampak
merah, hangat, gatal, dan bisa saja terluka dan efek tersebut biasanya terjadi sekitar 4-
8 menit setelah es diangkat, karena itu es harus diangkat sebelum efek tersebut terjadi,
baru di kompreskan lagi 10 menit kemudian.
Pendinginan dapat mengurangi latihan berat secara bertahap sebelum latihan
di hentikan dan dapat mencegah terjadinya pusing dengan menjaga aliran darah, jika
latihan berat tiba - tiba dihentikan maka darah akan berkumpul didalam vena tungkai
dan untuk sementara waktu menyebabkan berkurangnya aliran darah ke kepala.
Pendinginan juga membantu membuang limbah metabolik (misalnya asam laktat dari
otot ), tetapi tampaknya pendinginan tidak mencegah sakit otot pada hari berikutnya,
yang disebabkan oleh kerusakan serat - serat otot.
 Terapi fisik
Banyak rehabilitasi tersedia. Umumnya, terapi awalnya melibatkan progresif,
gerakan kaki aktif dan berkembang menjadi berat tubuh dan memperkuat. Ada
dua hal yang perlu diingat saat merehabilitasi sebuah Achilles pecah:
- Rentang gerak, rentang gerak ini penting karena dibutuhkan dalam
pikiran ketatnya tendon yang diperbaiki. Ketika awal rehabilitasi
pasien harus melakukan peregangan ringan dan meningkatkan
intensitas sebagai waktu mengizinkan dan nyeri.
- Kekuatan fungsional, tendon ini penting karena merangsang perbaikan
jaringan ikat, yang dapat dicapai saat melakukan "peregangan pelari,"
(menempatkan jari-jari kaki beberapa inci sampai dinding sementara
tumit Anda ada di tanah). Melakukan peregangan untuk mendapatkan
kekuatan fungsional juga penting karena meningkatkan penyembuhan
pada tendon, yang pada gilirannya akan menyebabkan kembali cepat
untuk kegiatan. Peregangan ini harus lebih intens dan harus melibatkan
beberapa jenis berat bantalan, yang membantu reorientasi dan
memperkuat serat kolagen di pergelangan kaki terluka. Sebuah
hamparan populer digunakan untuk tahap rehabilitasi adalah
menaikkan kaki pada permukaan yang tinggi.

 Pengobatan konservatif
Mobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial, maupun
seluruhnya. Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan ruptur
tendo Achilles.
Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar
ujung tendon dapat berdekatan bersama - sama. Kelebihan dari pemakaian
boot ini adalah pasien dapat bergerak.

17
 Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama
4 – 6 minggu dalam posisi fleksi 30° - 40° pada lutut dan fleksi plantar pada
pergelangan kaki.

Gambar: boot orthosis

Fisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi
plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke-
4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu
sebelumnya. Pada minggu ke-6, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan yang
ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan
untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan
melepas orthosis dan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan.
Ada 3 kasus reruptures, 2 di bedah dan 1 pada kelompok non-bedah. Dari 2 reruptures
bedah, 1 jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba
menghentikan perampokan. Pasien non-bedah, tergelincir dari tanggul di minggu ke-
16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan. Lainnya, protokol konservatif
yang lebih baru menggunakan periode nonweight – bearing - casting, baik di atas atau
di bawah lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2 - 4 minggu, dan kemudian seri
casting atau dengan penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval 2 hingga 4
minggu.

 Tindakan pembedahan
a) Operasi Terbuka
Pada operasi terbuka sebuah sayatan dibuat di bagian belakang kaki
dan tendon Achilles di jahit bersama - sama. Pada ruptur lengkap atau serius
tendon plantaris atau sisa otot yang lain ditanam dan dibungkus di sekitar
tendon Achilles, untuk meningkatkan kekuatan perbaikan tendon. Jika kualitas
jaringan buruk, misalnya cedera yang diabaikan, ahli bedah mungkin
menggunakan jaringan penguat seperti kolagen, artelon, atau material
terdegradasi lainnya.
Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat
pemasangan orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara
netral ke plantar atau sedikit dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan
memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu
setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif dan aktif-dibantu gerak,
berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi dengan
mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat
beraktivitas kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

18
b) Operasi Perkutan
Pada operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil dan
menjahit kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bisa di tunda
sekitar satu minggu setelah terjadi ruptur untuk mendinginkan atau
menurunkan pembengkakan. Untuk pasien yang menetap dan yang mengalami
vasculopati atau risiko penyembuhan buruk, operasi perkutan bisa menjadi
pengobatan yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Efek sampingnya
adalah dapat terjadi kerusakan saraf.
Setelah kedua jenis operasi, kemungkinan akan mengenakan gips, boot
berjalan, atau perangkat serupa untuk 6-12 minggu. Pada awalnya, boot
diposisikan untuk menjaga kaki menunjuk ke bawah untuk menyembuhkan
tendon. Boot kemudian disesuaikan secara bertahap untuk meletakkan kaki
dalam posisi netral (tidak mengarah ke atas atau bawah). Waktu pemulihan
total mungkin akan selama 6 bulan.
Lebih dari 80 orang dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur
tendon Achilles dapat kembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan
sebelum cedera, termasuk kembali berolahraga. Meskipun operasi perkutan
secara tradisional dipandang memiliki tingkat rerupture tinggi dibandingkan
operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture keduanya
sebenarnya sama besar. Sekitar 5 orang dari 100 orang yang melakukan
operasi untuk ruptur tendon Achilles akan rerupture setelah operasi. Operasi
Terbuka lebih besar kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk
menghasilkan komplikasi masalah penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf
lebih mungkin dapat terjadi pada operasi perkutan. Teknik - teknik baru untuk
operasi perkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf kurang lebih
sedikit dibandingkan ketika teknik lama. Sulit untuk membandingkan hasil
operasi, karena usia dan aktivitas yang berbeda. Keberhasilan operasi
bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenis prosedur bedah yang
digunakan, tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelah pecah operasi
dilakukan, dan seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasi dan
seberapa baik pasien mengikutinya.
Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur tendon Achilles telah
dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture,
peningkatan kekuatan otot pasca operasi, dan daya tahan, membutuhkan waktu
yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas normal jika dibandingkan
dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya komplikasi
luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih
tinggi daripada tindakan non-operasi.
Risiko operasi tendon Achilles:
 Infeksi kulit di tempat sayatan
 Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti
pendarahan dan efek sampingobat-obatan
 Kerusakan saraf
 Resiko kembalinya ruptur Achilles. Walaupun risiko ini
lebih kecil dibandingpengobatan nonsurgical
 Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak
akan sekuat seperti sebelumcedera.
 Penurunan ruang gerak

19
 c) Pengobatan secara non operative
Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular,
neuropati, atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih
pengobatan nonoperative karena risiko yang signifikan dari pengobatan
operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence perbaikan, komplikasi
perioperatif).Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena, sementara
pergelangan kaki ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).
Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik.
Imobilisasi Cast dilanjutkan selama sekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi paksa
merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki secara bertahap dapat dorsofleksi
ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi (4-6 minggu). Posisi ini
ditopang dengan casting serial atau pergelangankaki orthotics yang
disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor diperbolehkan saat masa
tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm
dabdipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.
Keuntungan pengobatan non operative termasuk komplikasi luka tidak ada
(misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera
neurovaskular), biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih
rendah, dan tidak ada paparan anestesi.
Kekurangan pengobatan non operative termasuk insiden yang lebih tinggi
rerupture (hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu,
tepi tendon dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di
ujung tendon yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya
tahan.
(Sudoyo AW,dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,FKUI,
Jakarta)
(V. sammarco. 2009. Perbaikan Bedah Tibialis Anterior Rupture Tendon Akut dan
Kronis.EGC. Jakarta)

Farmakologi
1. Ibuprofen
DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, menghambat
reaksi inflamasi dan menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis
prostaglandin Analgesik
2. Asetaminofen
DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orang dengan gangguan
GI tract bagian atas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri
memiliki efek sedatif.
Penyuntikan kortikosteroid ke dalam sendi yang terluka atau jaringan
disekitarnya bisa mengurangi nyeri dan pembengkakan, akan tetapi efek dari
penyuntikan yang dilakukan dapat mengakibatkan penyembuhan terlambat
dan dapat meningkatkan resiko kerusakan tendon dan tulang rawan dan
memperburuk cedera karena memungkinkan penderita menggunakan sendinya
yang terluka sebelum sembuh total.
(Fakultas Kedokteran Indonesia. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta)

20
2.9 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut:
 Apapun pilihan pengobatan yang digunakan, ada kemungkinan bahwa
tendon Achilles tidak akan sembuh sepenuhnya, dan perawatan lebih
lanjut, seperti pembedahan mungkin diperlukan.
 Komplikasi operasi: ini biasanya komplikasi kecil seperti infeksi luka
atau mengurangi rasa dekat lokasi operasi. Sekitar 4 dari 100 orang
mendapatkan infeksi luka setelah operasi untuk memperbaiki rupture
tendon Achilles.Tendon mungkin mendapatkan bekas luka atau dapat
menjadi lebih pendek selama proses penyembuhan.
 Ada juga kemungkinan bahwa tendon bisa robek kembali (re-
ruptured). Menurut beberapa penelitian, risiko re-ruptured adalah
sekitar 4 banding 100 pengobatan dengan bedah dan sekitar 12 banding
100 dengan pengobatan konservatif.

2.10 Prognosis
Umumnya, prospek baik. Namun, penyembuhan tendon membutuhkan banyak
waktu, biasanya sekitar enam sampai delapan minggu. Lebih banyak lagi
waktu akan diperlukan setelahnya untuk memungkinkan kekuatan otot mampu
kembali normal setelah di plester atau brace (orthosis). Bergantung pada tipe
pekerjaan, beberapa orang perlu beberapa minggu cuti setelah achilles tendon
putus, serta waktu yang dibutuhkan untuk kembali ke olahraga adalah antara 4
dan 12 bulan
Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali
normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil
kemungkinannya untuk ruptur lagi.
Biasanya, kegiatan berat seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6
minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga setelah 4 sampai 6 minggu
setelah cedera terjadi.

21
 Daftar Pustaka

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/achilles-tendon-rupture/home/ovc-
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/achilles-tendon-rupture/symptoms-
causes/dxc-20344160
(Atkinson, Todd S; Mark Easley (2001) ‘Complete Ruptures of the Achilles Tendon’.
Medscape Orthopaedics.)
(Sudoyo AW,dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,FKUI,
Jakarta)
(V. sammarco. 2009. Perbaikan Bedah Tibialis Anterior Rupture Tendon Akut dan
Kronis.EGC. Jakarta)
(Ellison, dkk, 1986:311; Peterson Lars, dan Renstrom Per., 1986: 332)
(Fakultas Kedokteran Indonesia. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta)

22
23