Jl. Kutisari Indah X/54 Rt.06 Rw.

06
Kutisari – Tenggilis Mejoyo. Surabaya
Telp. (031) 107895-104. F : 031-8688104

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Dosen

INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA

Di tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini diberitahukan bahwa karyawan kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Affandi Maulana

Alamat : Jl.Banyu Urip Lor Gang XI no.54 Surabaya

Perusahaan : PT.TECHNOTRADE INDONESIA

Jabatan : Karyawan (Drafter)

Yang saat ini menjadi mahasiswa di INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA dengan
data berikut:

Nama : Muhamad Affandi Maulana

Fakultas : Teknik Sipil

NIM : 01.2017.1.05380

Memohon ijin kepada Bapak/Ibu Dosen INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA untuk
tidak mengikuti kegitan perkuliahan pada tanggal 18 Juni 2019 – 19 Juni 2019 dikarenakan sedang
melaksanakan tugas dinas keluar kota (Yogyakarta).

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Direktur Mahasiswa
PT.TECHNOTRADE INDONESIA

Alexander Hartono Affandi

NIM: 01.2017.1.05380