TUGAS MAKALAH

DECUBITUS

Disusun Oleh :

1. Nindi Nia Mayasari (1711b0054)

2. Yuyun Murpina (1711B0075)
3. Melania Angrila Ngongo (1711B0046)
4. Yetri Mastri Yani Seo (1811B0086)
5. Elias Ricardo Mau (1811b0099)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADA
KEDIRI
2018
 Kata Pengantar

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Alloh SWT , karena dengan rahmat dan
karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untu bekerja bersama untuk menyelesaikan
makalah ini . Dimana makalah ini merupakan tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
1

Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada teman-teman yang telah memberikan
dukungan dalam menyelesaikan makalah ini . Kami menyadari bahwa dalam penulisan
makalah ini masih banyak kekurangan . Oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan
saran yang membangun . Dan semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dan teman-teman . Amin
 DAFTAR ISI

 KATA PENGANTAR ................................................................................

 DAFTAR ISI ................................................................................................
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................................
B. Rumusan Masalah ............................................................................
C. Tujuan ..............................................................................................
D. Manfaat……………………………………………………………
 BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi ……………………………………………………………
B. Etiologi ……………………………………………………………
C. Manifestasi klinis …………………………………………………
D. Patofisiologi ………………………………………………………
E. Woc ……………………………………………………………….
F. Stadium Decubitus ……………………………………………….
G. Pengobatan Luka Decubitus ……………………………………...
H. Penatalaksanaan ………………………………………………….
 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN …………………………………
 BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan ......................................................................................
B. Saran ................................................................................................
 DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh
iskemia pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari luar yang berlebihan.
Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama. Ulkus
dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer, pressure ulcer, pressure sore, bed sore.
Dekubitus juga beresiko tinggi pada orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri,
karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma. Diabetes
mellitus adalah suatu penyakit kronis yang disebabkan oleh berkurangnya produksi
insulin oleh pankreas, baik yang diturunkan maupun yang didapat, atau oleh
ketidakefektifan produksi insulin. Kekurangan ini meningkatkan kosentrasi glukosa
dalam daarah, dimana ini bisa membahayakan sistem tubuh, khususnya pembuluh darah
dan syaraf sehingga menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri
sehingga merupakan salah satu resiko terjadi dekubitus (WHO, 2005).

Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan,
namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu yang lama yang
menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Mukti,
2005).

Kejadian dekubitus di Amerika tergolong masih cukup tinggi dan perlu mendapatkan
perhatian dari kalangan tenaga kesehatan. Hasil penelitian menunjukan bahwa insidensi
terjadinya dekubitus bervariasi, tapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi
ditatanan perawatan acute care, 15-25% ditatanan perawatan jangka panjang atau
longterm care, dan 7-12% ditatanan perawatan rumah/homecare (Mukti, 2005).

Prevalensi dekubitus di Indonesia sekitar 30%, 60% padatahun 2003. Annas dan
Purwaningsih (2000) menyebutkan bahwa dari 72 pasien tirah 4baring yang dirawat di
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar sebanyak 12 orang (15,8%) mendapatkan
dekubitus. Setyajati (2001) juga melakukanpenelitian yang menghitung angka kejadian
 dekubitus pada pasien tirah baring di RS. Moewardi, Surakarta, pada Oktober 2002 angka
kejadian dekubitussebanyak 38,18%. Angka kejadian yang diperoleh dari rekam medic
tahun 2015 dan data yang diperoleh dari Ruang Aster RSUD Dr. HardjonoPonorogo,
klien dengan dekubitus sekitar 254 pasien dalam kurun waktu 6 bulan (bulan Januari
sampai bulan Juni 2015).

Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di negara
berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat
program rehabilitas bagi penderita.

B. Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari dekubitus?

2. Apa etiologi dari luka dekubitus?

3. manifiestasi klinis dari luka dekubitus?

4. Bagaimana patofisiologi terjadinya dekubitus?

5. Bagaimana cara melakukan perawatan luka dekubitus?

6. Bagaimana penatalaksanaan keperawatan luka dekubitus?

7. Bagaimana interverensi dan implementasi yang diberikan pada klien?

C. Tujuan

Penulisan makalah ini dilakukan untuk memenuhi tujuan-tujuan yang diharapkan

dapat bermanfaat bagi kita semua dalam menambah ilmu pengetahuan dan
wawasan. Secara terperinci tujuan dari penelitian dan penulisan makalah ini adalah :

1. Mengetahui definisi dari dekubitus

2. Mengetahui etiologi terjadinya dekubitus

3. Mengetahui apa saja manisfiestasi klinins dari luka dekubitus

4. Mengetahui patofisiologi timbulnya dekubitus

 5. Mengetahui cara melakukan perawatan luka dekubitus
6. Mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan luka dekubitus
7. Mengetahui intervensi dan implementasi yang di berikan pada klien

C. Manfaat

1. Sebagai perawat asuhan keperawatan pada pasien dengan resiko dekubitus

2. Sebagai perawat dapat memberikan penyuluhan kesehatan tentang tanda-tanda,
resiko, dan cara pencegahan dekubitus
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Dekubitus adalah suatu keadaan dimana timbul ulkus sebagai akibat penekanan yang
lama yang mengenai suatu tempat pada permukaan tubuh penderita (Bouwhuizen, 1986).
Hal ini dapat terjadi karena terjepitnya pembuluh darah antara tulang penderita dan papan
tempat tidurnya. Akibat terjepitnya pembuluh darah tersebut, maka jaringan yang
terdapat pada daerah itu tidak bisa memperoleh bahan makanan dan oksigen, akibatnya
jaringan tersebut mengalami kematian.

Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari
tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan
urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di
atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun
individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran(Margolis 1995)

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan
lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu
lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).

Dekubitus adalah gangguan pada kemampuan untuk melakukan garakan, maka

kemungkinan over-kompresi dengan akibat kerusakan jaringan akan terjadi (Nancyroper,
1986).

B. Etiologi

Disebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang
dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan
dalam waktu yang lama sama bahayannya dengan tekanan besar dalam waktu singkat.
 Terjadi gangguan mikrosirkulasi local kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis.
Tekanan antar muka (interface pressure). Tekianan antar muka adalah kekuatan per unit
area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar
daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh dareah kapiler akan mudah kolap,
daerah tersebut menjadiu lebih mudah untuk terjadinnya iskemia dan nekrotik. Tekanan
kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg (corwin, 20029.

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang terjadi pada luka dekubitus adalah :

1. Tanda cidera awal adalh kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan

ibu jari.

2. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit

3. Timbul rasa nyeri

4. Demam

5. Edema

D. Patofisiologi

Faktor patofisiologi( faktor instrinsik atau sekunder ) terbentuknya ulkus dekubitus

meliputi demam, anemia, infeksi, iskemi, hipoksimiaa, hipotensi, malnutrisi, trauma
medulaspinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolismne yang tinggi.

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambvat sehingga kulit
akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah
menyebabkan elastisitas kulit bekurang sehgingga rentan mengalami deformasi dan
kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang mnenurun dan sistem arteriovenosus
yanag kuranf kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah
penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukan insufisiensi
kardiovaskuler perifer dan penuruinan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem
pernafasan menyebabakan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang
kurangf dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus

Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek

peneyembuhan dekubitus, sebaliknya juika da dekubitus akanb menyebabkan kadar
albumin darah menurun.

Pada orang malnutrisi ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk dari pada orang normal.
Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya dekubitus
E. WOC

Faktor tekanan, toleransi jaringan ( elastisitas kulit akibat usia)durasi &besar tekanan

Geseka
n Tekanan eksterna > tekanan Mobilitas & aktifitas
dasar
Abrasi
Aliran darah ke jaringan sekitar
Lap. Kulit
bergeser Jaringan Hipoksia

Cedera iskemia
anoreksia
Pem.darah Kolaps

Penurunan
Perubahan
peristalik usus Iskemia otot
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh Dekubitus
Nyeri akut

Perubahan temperature kulit

Nyeri
Kerusakan
Hilang sebagian lap.kulit & integritas kulit

Keterbatasan Terjadi luka

gerak Resiko infeksi
luka

Kerusakan Lap. Kulit Hilang secara lengkap &

mobilitas fisik Luka dalam Kurang pengetahuan

Lap. Kulit Hilang secara lengkap & meluas

Ggn citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi Koping tdk efektif

F. Stadium Dekubitus

Stadium 1

1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Perubahan temperature kulit
(lebih dingin atau lebih hangat).
2. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak).
3. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
4. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang
menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna
merah yang menetap, biru atau ungu.

Stadium 2

1. Hilangnya sebagai lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
2. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal

Stadium 3

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan
subcutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat sebagai luka yang
dalam

Stadium 4

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Ada lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
F. Pengobatan Luka Dekubitus

Pengobatan dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan

tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat.
Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain
sebagai berikut menurut (Patricia A.potter & Anne Griffin Perry,2006):

1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan
tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat
penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan
dan terus menerus.

2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut
dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-
bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan
plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.

3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat
pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan
jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus.
G. Penatalaksanaan

1. Observasi keadaan kulit

Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi
dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang
potensial atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan
kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara
mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2
jam untuk menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak
bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi
infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus

Pasien Tn. N, umur 50, menderita paraplegi karena terjatuh dari pohon kelapa. Akibat dari
paraplegi, klien hanya bisa terbaring di tempat tidur. Sudah 1 bulan klien dirawat di rumah
sakit karena luka dekubitus yang luas di daerah sacrum saat perawatan luka, Tampak ada luka
tonjolan di tulang ekor .Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis lukannya
terlihat dalam sampai jaringan otot dan tulang. Di bagian tumit klien, terlihat tanda kemerah-
merahan yang tidak hilang walau sudah ditekan. Kesadaran : Composmetis TTV : TD :
130/90 mmHg R : 24x/menit N : 84x/menit S; 37 ˚C.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 21 Oktober 2008 Jam Masuk :-

Tanggal Pengkajian :- No. RM : 025184

Jam Pengkajian :- Diagnosa Masuk: Tetanus

Hari rawat ke :-

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. N
2. Umur : 50
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Buruh
7. Alamat : Bancar
8. Sumber Biaya : - :-

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
menderita paraplegi karena terjatuh dari pohon kelapa. Akibat dari paraplegi, klien hanya
bisa terbaring di tempat tidur. Sudah 1 bulan klien dirawat di rumah sakit karena luka
dekubitus yang luas di daerah sacrum saat perawatan luka,

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tampak ada luka tonjolan di tulang ekor, Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan
dermis lukannya terlihat dalam sampai jaringan otot dan tulang, Di bagian tumit klien,
terlihat tanda kemerah-merahan yang tidak hilang walau sudah ditekan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : -

Riwayat penggunaan obat : -

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………

Makanan ya tidak jenis……………………

 Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
..................................................................................................................................................
.........................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak

- Jenis
:………………….............................................................................................................
........................
- Genogram:

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak keterangan……….....................

 Merokok ya tidak

keterangan…………………….........................................................

Obat ya tidak

keterangan…..............................................................………………

Olah raga ya tidak

keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37˚C N : 84x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 24x/menit

Kesadaran Compos Mentisn Apatis Somnolen Sopor Koma

j
m
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 24x/menit................................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif

Sekret:…….. Konsistensi :......................

Masalah Keperawatan : -
Warna:.......... Bau :..................................

c. Penggunaan otot bantu nafas:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction
rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis :
.....................................................................................................................................
............................
 - Jumlah cairan :
.....................................................................................................................................
.............
- Undulasi
:.............................................................................................................................
......................
- Tekanan :
.....................................................................................................................................
.............

k. Tracheostomy: ya tidak
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................
l. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 130/90 mmHg Masalah Keperawatan : -
b. N : 84x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

f. Ictus Cordis:
..........................................................................................................................................
...................
g. CRT :.............detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
n. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : .................................................. Masalah Keperawatan : -
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain

d. Keluhan pusing ya tidak

P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
 N5 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.:
……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter:

……/......
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur :
..............................................................
j. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan : -

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
.................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
k. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan : -
a. TB :............... BB :................................
b. IMT :............... Interpretasi :................................

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
 Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal :
............................................................................
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan : -

OD OS

Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
 b. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : -

OD OS

Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................
..........................................................................................................................................
........................................

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

d. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan : -

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
 - Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai
1 2 3 4

Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 2

Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 2
Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 2
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 12
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................ Kerusakan integritas kulit
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
1. Turgor kulit lembab,

2. Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis ,

3. terlihat tanda kemerah-merahan

 Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan : -
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

Masalah keperawatan : -
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri:
.................................................................................................................................................
..........................................
.................................................................................................................................................
..........................................
.................................................................................................................................................
..........................................
e. Lain-lain:
.................................................................................................................................................
..........................................

.................................................................................................................................................
..........................................

.................................................................................................................................................
..........................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan : -

Jelaskan :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................
......................................................................................................................................................
.......................................
......................................................................................................................................................
.......................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan : -
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
...............................................................................................................................

.................................................................................................................................................
........................................

.................................................................................................................................................
........................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Tidak ada

TERAPI

Tidak ada

DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak Ada
Analisa Data Dan Diagnosis Keperawatan

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Antibody merusak Kerusakan integritas kulit
Pasien mengatakan jaringan
bahwa punggung
terasa panas dan Terjadi
pagian pantat juga peradaaangana atau
terasa sakit implamasi

Perubahan fungsi
DO: barrier kulit
1. Tampak ada
luka tonjolan di Gangguan integritas
tulang ekor kulit
2. Adanya
kerusakan pada
lapisan
epidermis dan
dermis
3. TTV :
TD : 130/90 mmHg R :
24x/menit
N : 84x/menit S; 37 ˚C
2. DS : Aliran darah menurun Keruskan integritas jaringan
Pasien atau hilang
mengatakan
merasakan Hipoksia
sakit jika
tidur dalam Iskemia
posisi
terlentang Dekubitus
DO :
1. TTV : Hilangnya sebagian
TD : 130/90 mmHg R : jaringan kulit
24x/menit
N : 84x/menit S; 37 ˚C Kerusakan integritas
2. luka dekubitus jaringan
yang luas di
daerah sacrum
3. terlihat dalam
sampai jaringan
otot dan tulang
4. Di bagian tumit
klien, terlihat
tanda kemerah-
merahan yang
tidak hilang
walau sudah
ditekan.
Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Gangguan Turgor Kulit

2. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan Gangguan sirkulasi

INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan krikteria hasil
Keperawatan
1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit berhubungan keperawatan selama 1 x 24
dengan Gangguan jam maka diharapkan
Turgor Kulit kerusakaan integritas kulit
dapat teratasi dengan
krikteria :
1. TTV normal
2. Memonitor factor
resiko infeksi
3. Mempertahankan
hidrasi permukaan
kulit
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
jaringan yang keperawatan selama 1 x 24
berhubungan dengan jam maka diharapkan
Gangguan sirkulasi kerusakaan integritas
jaringan membaik dengan
krikteria :
1. Perfusi jaringan normal
2. tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. ketebalan dan tekstur
jaringan normal.
4.Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan
INTERVENSI
1. monitor Tanda-tanda
vital
2. Kontrol infeksi
3. perawatan kulit :
pengobatan topikal
4. Pengecekan kulit
5. irigasi luka
1. Anjurkan klien
menggunakan pakaian
pakaian yang longgar.
2. jaga agar kulit tetap
bersih dan kering.
3. monitor kulit ada
kemerahan
4. Observasi luka
5. Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
kulit
5. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
 BAB IV

PETA KONSEP

 Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas dan

Pasien
pagian pantat juga terasa sakit
Tn. N,
umur 50  Tampak ada luka tonjolan di tulang ekor
 Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis
 Pasien mengatakan merasakan sakit jika tidur dalam
posisi terlentang


Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

Gangguan Turgor Kulit

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam Memonitor factor resiko
infeksi
Mempertahankan hidrasi permukaan kulit

Perawatan Luka : Perawatan kulit: pengobatan topical

 Berikan rawatan insisi pada luka,  Bersihkan dengan sabun

yang diperlukan antibakteri, dengan
 Mononitor karakteristik luka, tepatmobilisasi pasien
termasuk dranase, warna, ukuran, setidaknya 2 jam, menurut
dan bau jadwal tertentu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka

diharapkan kerusakaan integritas kulit dapat teratasi dengan krikteria :

1. TTV normal
2. Memonitor factor resiko infeksi
3. Mempertahankan hidrasi permukaan kulit
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka decubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat
dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh
dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya gangguan ini terjadi pada individu yang
berada di atas kursi atau berada di atas tempat tidur, seringkali dan pada inkontinensia
dan mal nutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta
mengalami gangguan tingkat kesadaran (Margolis 1995)
Jadi dapat di simpulakan bahwa decubitus adalah luka yang terjadi karena adanya
tekanan eksternal pada penonjolan tulang.
B. Saran
Dari penulisan makalah ini, di harapkan para mahasiswa lebih memahami tentang apa
itu luka decubitus dan terlebih lagi jika dapat memperlengkap tentang informasi topik
ini, karena makalah ini tidaklah lepas dari kekurangan.
 DAFTAR PUSTAKA

Riset Kesehatan Dasar (Risksdes) 2013. Pedoman Pewawancara Petugas Pengumpul

Data. Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes RI 2013

Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumtasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Setiyawan. 2010. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan Perilaku

Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus Di Rumah Sakit Cakra Husada Klaten.
Pengetahuan - Jurnal KesMaDaska, 2010.

Sanjaya, I Dewa Gede Windu. Ketut Suarjana. 2013. Faktor-Faktor Manajerial Yang
Melatarbelakangi Tingginya Kejadian Jumlah Pasien Dengan Dekubitus (Indikator Patient
Safety) Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Puri Raharja Tahun 2012. (online). I
Sanjaya – Community Health, 2013 – ojs.unud.ac.id

R. Siti Maryam. 2013. Dekubitus, bagaimana perawat mencegahnya. (online).

http://www.stuffspec.com/publicfiles/R_Siti_Maryam_Jurusan_Keperawatan_Prodi_Kepera
watan.html