PEMERINTAH KOTA ......

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........
Alamat : .........................

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Pendaftaran

TIM FMEA

Pimpinan Tim :

Anggota : ………………

…………………..

Petugas Notulen : ……………………

 Pimpinan Tim adalah ketua tim mutu Puskesmas Purwaharja 2

 Anggota Tim adalah Perawat ahli, dokter penanggung jawab Upaya kesehatan
Perorangan dan staf bagian gizi Puskesmas Purwaharja 2
 Notulen adalah penanggungjawab pendaftaran

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelayanan resep.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
3a. Memakai APD
I. ALUR PROSES YANG DIANALISA

1. 2 Lembar checklist IS Damiu

Persiapan peralatan dan dokumen Melakukan IS Damiu 3b. Menyiapkan alat dan bahan

3c. Melakukan fiksasi

4 3
Hasil DAMIU Pengambilan sampel air minum
Mengirim sampel ke labkesda

3d. Pengambilan sampel air minum

 Tidak menggunakan APD
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE 3a. Memakai APD
Tidak membawa alat sterilisasi

1. 2 Lembar checklist IS Damiu

Persiapan peralatan dan dokumen Melakukan IS Damiu 3b. Menyiapkan alat dan bahan

Tumpahnya alkohol

3c. Melakukan fiksasi

4 3
Hasil DAMIU Pengambilan sampel air minum
Mengirim sampel ke labkesda

3d. Pengambilan sampel air minum

Sampel tidak disimpan dengan baik

Tidak melakukan fiksasi

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Unit Kesling dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab
terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di unit kesling bagi pasien.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK

TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tidak membawa alat sterilisasi Sampel air minum dapat

terkontaminasi

2 Tidak menggunakan APD Adanya kontaminasi dari petugas

terhadap alat yang digunakan

3 Tumpahnya bahan kimia (alkohol) Pencemaran lingkungan (tanah dan air

tanah)

4 Tidak melakukan fiksasi Bakteri yang ada di selang outlet tidak

mati

5 Sampel tidak disimpan dengan baik Sampel terkontaminasi pada saat

perjalanan

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tidak membawa alat Sampel air minum dapat Membawa tas khusus untuk
sterilisasi terkontaminasi peralatan pengambilan sampel

2 Tidak menggunakan Adanya kontaminasi dari Melakukan ceklis persiapan yang

APD petugas terhadap alat yang harus dibawa sebelum ke depot
 digunakan

3 Tumpahnya bahan Pencemaran lingkungan (tanah Menyimpan botol alcohol pada

kimia (alkohol) dan air tanah) tempat khusus (tidak langsung
kontak dengan tanah)

4 Tidak melakukan Bakteri yang ada di selang Mengikuti SOP pengambilan

fiksasi outlet tidak mati sampel dengan benar

5 Sampel tidak disimpan Sampel terkontaminasi pada Menggunakan box khusus

dengan baik saat perjalanan sampel

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN

(Severity) (kemungk Kemudah (SxOxD
inan an )
terjadi) dideteksi
Persiapan
Tidak Sampel air minum 3 1 1 3
peralatan dan
membawa alat dapat
dokumen
sterilisasi terkontaminasi

Melakukan IS
DAMIU
15
Pengambilan Tidak Adanya 3 5 1
sampel air minum menggunakan kontaminasi dari
APD petugas terhadap
alat yang
digunakan

Tumpahnya Pencemaran 5 2 1 10
bahan kimia lingkungan (tanah
(alkohol) dan air tanah)

Tidak Bakteri yang ada di 5 2 1 10

melakukan selang outlet tidak
fiksasi mati

Mengirim sampel Sampel tidak Sampel 4 1 1 4

ke labkesda disimpan terkontaminasi
dengan baik pada saat
perjalanan

Total 42

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 3 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %

(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi
15 35,71
1 Tidak Adanya 3 5 1
menggunakan kontaminasi
APD dari petugas
terhadap alat
yang
digunakan

2 Tumpahnya Pencemaran 5 2 1 10 23,80

 bahan kimia lingkungan
(alkohol) (tanah dan air
tanah)

3 Tidak Bakteri yang 5 2 1 10 23,80

melakukan ada di selang
fiksasi outlet tidak
mati

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab
Persiapan
peralatan
Tidak Sampel 3 1 1 3  Petugas gizi Penangg s/d 30
membawa air melakukan ung Juli 2019
dan Jawab
alat minum pengukuran dengan
dokumen teliti dan sesuai Gizi
sterilisasi dapat
terkont SOP
aminas
i

Melakukan
IS DAMIU
15
Pengambila Tidak Adany 3 5 1  Petugas Penangg s s/d 30
n sampel menggunaka a melakukan ung Juli 2019
air minum n APD kontam pengkajian dengan Jawab
inasi benar Gizi
dari
petuga
s
terhada
p alat
yang
diguna
kan

Tumpahnya Pence 5 2 1 10  Menggunaka Penangg s/d 30

bahan kimia maran n bahasa yang ung Juni
(alkohol) lingku mudah dimengrti Jawab 2019
ngan pasien dan keluarga Gizi
(tanah  Menganjurka
dan air n dan memesan
tanah) makanan sesuai
dengan kondisi
pasien

Tidak Bakteri 5 2 1 10 
melakukan yang
fiksasi ada di
selang
outlet
tidak
mati

Mengirim Sampel Sampel 4 1 1 4 Mengingatkan Penangg s/d 30

sampel ke tidak terkont keluarga pasien agar ung Juni
labkesda disimpan aminas membawa makanan 1 Jawab 2019
dengan baik i pada jam sebelum jam Gizi
pendistribusian
saat
perjala
nan
Distribusi Keterlambata Pasien 5 4 4 80 Penyiapan makanan Penangg s/d 30
makanan n distribusi terlamb dilakukan 30 menit ung Juni
makanan pada at sebelum di Jawab 2019
pasien. makan distribusikan Gizi

Monitoring 
Evaluasi

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah

X. SOP YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Petugas Melakukan Pengkajian gizi

2. Petugas melakukan konseling gizi
3. Pemesanan, Penyiapan dan Distribusi makanan

Mengetahui Ketua Tim Mutu

Ka. UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas
……………. …………….

(. ………………………)
. …………………….. Nip. …………………….
NIP……………………