A.

Nomor FRM-LPM-003
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi ke 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal 1 Maret 2017
Berlaku

PROTOKOL UJI ETIK PENELITIAN

A. Judul Penelitian
“Hubungan Karakteristik Ibu Hamil Primigravida Trimester Ketiga Dengan Tingkat
Kecemasan Menghadapi Persalinan di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo”.

1. Lokasi Penelitian : Di ruangan Amarta, Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

23 September 2019 sampai 31 Oktober 2019
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Emanuel Anton
Institusi : STIKES Muhammadiyah Gombong

2. Anggota Peneliti
Institusi
Sponsor (p9)
Nama : Tri Sumarsih.MNS
Alamat : Sidobunder Rt 04/Rw 01,Puring,Kebumen
Nama : Basuki Widiyanto,S.Kep,Ns,MPH
Alamat : Perum.Pagak Indah Blok L2,Sumbersari, Banyuurip, Purworejo
 B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Kehamilan merupakan masa gestasi dari periode akhir menstruasi sampai persalinan
dimana usia normal kehamilan sekitar 40 minggu atau 280 hari (Broker, 2009). Kehamilan
adalah merupakan suatu proses merantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi
pelepasan sel telur, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot,
nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil
konsepsi sampai aterem (Manuaba, 2010) maka dapat disimpulkan bahwa kehamilan
merupakan masa gestasi hingga menjadi manusia yang dilahirkan sekitar 40 minggu di
dalam kandungan yang mempengaruhi psikis, biologis dan bentuk tubuh ibu. Bagi ibu
primigravida (ibu pertama kali hamil) kehamilan merupakan pengalaman pertama kali
dalam periode kehidupanya, situasi tersebut dapat menyebabkan perubahan drastis baik
pada fisik ibu maupun psikologis ( Bethsaida & Pieter, 2013). Angka kejadian kecemasan
pada ibu hamil di Indonesia mencapai 373.000.000, sebanyak 107.000.000 atau 28,7%
diantaranya kecemasan terjadi pada ibu hamil menjelang proses persalinan (Depkes RI,
2008) Penelitian yang telah dilakukan Kusumawati (2011) menyatakan bahwa tingkat
kecemasaan yang dialami ibu primigravida dalam menanti kehamilan, mayoritas tingkat
kecemasan termasuk dalam kategori tingkat kecemasan sedang 45,2% dan cemas berat
32,4%. Kecemasan juga bisa terjadi karena pengalaman buruk kerabat atau teman tentang
persalinan. Kenyatannya bahwa kehamilan yang beresiko juga menyebabkan ibu tidak siap
menghadapi persalinan. Peneliti mengambil beberapa sempel di ruangan Amartha terlebih
dahulu untuk meyakinkan sebelum melanjutkan penelitian ini, yaitu mengambil 5 sempel
ibu primigravida trimester ketiga untuk diteliti adakah tingkat kecemasan berhubungan
dengan karakteristik (usia, pendidikan dan pekerjaan). Berdasarkan studi pendahukuan
didapatkan hasil cemas sedang sebanyak 3 orang dan 2 orang cemas berat. Berdasarkan
latar belakang diatas maka peneliti tertarik untuk mempelajari tentang hubungan
karakteristik ibu hamil primigravida trimester ke tiga dengan tingkat kecemasan, dan
didukung juga dengan sampai saat ini belum ada penelitian tentang kecemasan pada
primigravida di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo.
2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat
nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)-
Standar 2/A (Adil).
Angka kejadian kecemasan pada ibu hamil di Indonesia mencapai 373.000.000, sebanyak
107.000.000 atau 28,7% diantaranya kecemasan terjadi pada ibu hamil menjelang proses
persalinan (Depkes RI, 2008) Penelitian yang telah dilakukan Kusumawati (2011)
menyatakan bahwa tingkat kecemasaan yang dialami ibu primigravida dalam menanti
kehamilan, mayoritas tingkat kecemasan termasuk dalam kategori tingkat kecemasan
sedang 45,2% dan cemas berat 32,4%.. Dari penelitian yang telah telah dilakukan tentang
“Hubungan karakteristik ibu hamil primigravida trimester kedua dengan tingkat
kecemasan di Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Rebo“. Hasil penelitian didapat bahwa
dari tiga variabel yang diteliti, satu variabel ternyata tidak dapat membuktikan adanya
hubungan yaitu umur. Sedangkan variabel yang lain pekerjaan, dan tingkat pendidikan
secara setastistik dapat membuktikan adanya hubungan yang signifikan dengan kecemasan
dalam kehamilan trimester kedua. Ada pun manfaat penelitian ini adalah bagi negara dapat
memberikan informasi mengenai hubungan karakteristik ibu hamil primigravida trimester
ketiga dengan tingkat kecemasan , sehingga dapat digunakan oleh pemerintah dalam
mengatasi kecemasan ibu hamil. Bagi wlayah hasil penelitian ini diharapkan dapat
memberi sumbangan atau kontribusi bagi peneliti selanjutnya, bagi wilayah lokal
menambah informasi tentang hubungan karakteristik ibu hamil dengan tingkat kecemasan,
sehingga diharpkan masyarakat khususnya ibu-ibu hamil dapat mengatasi tingkat
kecemasan pada saat hamil.
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik
(S) dan G berapa

1. Prinsip otonomi (Autonomy)

peneliti memberikan penjelasan kepada responden mengenai penelitian meliputi
maksud dan tujuan penelitian serta menyampaikan permohonan untuk
berpaprtisipasi dalam penelitian. Peneliti menjelaskan cara pengisian instrumen
berupa kuesioner, disini peneliti menjelaskan untuk berpartisipasi untuk mendukung
penelitian dan sebelum melakukan peneliti memberi tahu maksud dan tujuan, dan
memberi tau caramengisi kuesioner dengan 7 pertanyaan.
2. Prinsip tidak merugikan (non malefficience)
Pada penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan bagi responden
selama proses penelitian berlangsung, baik bahaya langsung maupun tidak langsung
karena instrumen yang digunakan berupa kuesioner dan tidak ada perlakuan/
intervensi terhadap responden. Disini peneliti juga menjelaskan bahwa yang
 digunakan adalah kuesioner yang artinya tidak membahayakan atau merugikan
responden.
3. Prinsip keadilan (justice)
Peneliti memperlakukan responden dengan baik dan bersikap adil tidak membeda-
mbedakan antar responden, jujur serta dapat mempertanggung jawabkan. Peneliti
disini mengambil responden tidak membedakan, semua kriteria yang masuk sesuai
dengan inklusi dan eksklusi, dan peneliti bersifat jujur
4. Prinsip kerahasiaan (confidentiality)
Peneliti dapat menjamin kerahasiaan responden menyangkut identitas responden,
informasi yang menyangkut privasi responden dan jawaban atas informasi yang
diberian oleh responden. Peneliti merahasiakan jawaban yang telah dijawab
responden, setelah kuesioner di isi oleh peneliti disimpan secara rahasia.
5. Prinsip manfaat (beneficience)
Peneliti melakukan penelitian sesuai dengan prosedur penelitian dengan
menjelaskan tujuan penelitian, manfaat dan prosedur penelitian serta hak dan
kewajiban responden, sehingga responden merasa dirinya tidak dieksploitasi. Selain
itu, peneliti juga menjelaskan akan hak dan kewajiban peneliti untuk melindungi
responden dalam menggunakan data atau informasi yang diberikan responden hanya
untuk penelitian, sehingga responden merasa aman selama dilakukan penelitian.
Disini peneliti menjelaskan maanfat tentang kuesioner yang berkaitan tentang
kecemasanya, sehingga dapat mengetahui tingkat kecemasan responden.
6. Pemberian Reward
Peneliti memberian Reward kepada responden berupa waslap sebagai tanda
terimakasih karena telah meluangkan waktu dan pikiran selama menjadi responden
dalam penelitian ini.

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang
sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)-
G
1. Penelitian yang telah dilakukan Estri Kusumawati tahun 2011 tentang “Hubungan
pengetahuan primigravida tentang kehamilan dengan kecemasan dalam menghadapi
kehamilan trimester pertama di Balai Pengobatan Fatonah ”. Dapat disimpulkan bahwa
kecemasan ibu primigravida dalam menanti hari persalinan pempunyai tingkat
kecemasan sedang.
2. Penelitian yang telah dilakukan Yunita Astuti tahun 2012 tentang “Hubungan
karakteristik ibu hamil primigravida trimester kedua dengan tingkat kecemasan di
Rumah SakitUmumDaerah Pasar Rebo“. Hasil penelitian didapat bahwa dari tiga
variabel yang diteliti, satu variabel ternyata tidak dapat membuktikan adanya hubungan
yaitu umur. Sedangkan variabel yang lain pekerjaan, dan tingkat pendidikan secara
stastistik dapat membuktikan adanya hubungan yang signifikan dengan kecemasan
dalam kehamilan trimester kedua.
 Perbedaan penelitian terletak pada jenis penelitian, peneliti menggunakan jenis
penelitian ini adalah diskriptif korelasi . Variabel penelitian berupa variabel independen
adalah karakteristik ibu hamil (usia, tingkat pendidikan, pekerjaan), sedangkan variabel
dependenya adalah tingkat kecemasan. Juga primigravida untuk trimester (satu, dua,tiga)
berbeda.
Persamaanya peneliti menggunakan desain dengan pendekatan croos sectional
/potong lintang.

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2
Penelitian ini akan dilaksanakan di Ruangan Amarta Rumah Sakit Panti Waluyo
Purworejo.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian ini dilakukan si Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo, Alat ukur yang
dilakukan dalam penelitian ini adalah mengunakan kuesioner yaitu skala Hospital
Anxiey and Depression Scale (HADS), dengan 7 pertanyan (yang di ambil hanya
tingkat kecemasanya saja). Waktu yang diberikan dalam pengisian kuesioner kurang
lebih 5 menit, dan jawaban yang sudah di isi peneliti menjaga keamanan privacy dengan
tidak menyebarluaskan jawaban responden.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo merupakan salah satu rumah sakit tipe D yang
terletak di kota Purworejo yang beralamtkan di jln. A. Yani No.21, dan rumah sakit
panti waluyo sudah terakreditasi bintang empat yaitu MADYA, rumah sakit panti
waluyo purworejo memiliki beberapa ruangan rawat inap yaitu ruanga indraprasta
(kelas 2 dan 3) dengan kapasitas tempat tidur 24 bed, ruangan hastina (kelas vip,1,2)
pura dengan kapasitas bed 24 bed, ruangan amarta/ruangan bersalin sebanyak 11 bed
dan VK sebanyak 3 bed, ruanga IGD sebanyak 5 bed, ruangan HCU sebanyak 2 bed
juga ada ruangan pendukung pelayanan seperti poli, rontgen (RO), lab, gizi, linen,
peristi dengan pelayanan fasilitas tersebut bor rumah sakit panti waluyo purworejo
diatas 70%.

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1;
S-1,2)
1. Tujuan Umum
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan karakteristik ibu
primigravida trimester ketiga berdasarkan usia, tingkat pendidikan dan pekerjaan
dengan tingkat kecemasan menghadapi persalinan.
2. Tujuan Khusus
 Tujuan khusus penelitian ini adalah untuk mengetahui :
a. Mengidentifikasi karakteristik (usia, tingkat pendidikan dan pekerjaan) ibu hamil
primigravida trimester ketiga.
b. Hubungan usia ibu primigravida trimester ketiga dengn tingkat kecemasan
menghadapi persalinan.
c. Hubungan pendidikan ibu primigravida trimester ketiga dengan tingkat kecemasan
menghadapi persalinan.
d. Hubungan pekerjaan ibu primigravida trimester ketiga dengan tingkat kecemasan
menghadapi persalinan.

Hipotesanya adalah :
Ha = Ada hubungan karakteristik ibu hamil primigravida trimester ketiga dengan
tingkat kecemasan di RS. Panti Waluyo Purworejo.
Ho = Tidak ada hubungan karakteristik ibu hamil primigravida trimester ketiga
dengan tingkat kecemasan di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo.
Pertanyaan peneliti yang digunakan pada penelitian ini adalah “apakah ada
hubungan karakteristik ibu hamil primigravida trimester ketiga dengan tingkat
kecemasan di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo?”.
Variabel penelitian ada 2 yaitu variabel dependent dan variabel independent,
Variabel dependent dari penelitian ini adalah tingkat kecemasan( tidak ada
kecemasan , cemas ringan, cemas sedang, cemas berat). Sedangkan variabel
independent nya adalah karakteristik ibu primigravida trimester ketiga (usia, tingkat
pendidikan, pekerjaan).

4. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Desain yang digunakan penelitian ini adalah diskriptif korelasi dengan rancangan
potong lintang/cross sectional. Cross sectional merupakan pengukuran variabel yang
dilakukan satu kali untuk mengetahui hubungan antara variabel independent dengan
dependen (Sastroasmoro, 2011). Pada penelitian ini, peneliti ingin melihat hubungan
antara karakteristik ibu hamil dengan tingkat kecemasan ibu primigravida trimester ketiga
di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo. Variabel independen adalah karakteristik ibu
hamil (usia, tingkat pendidikan, pekerjaan), sedangkan variabel dependenyan adalah
tingkat kecemasan. Teknik pengambilan sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah
accidental sampling. Accidental sampling berarti sampel diambil dari responden yang ada
disatu tempat atau keadan tertentu, sampel di ambil di rumah sakit panti waluyo purworejo
di ruangan Amarta, peneliti mengunakan instrumen dalam penelitian ini yaitu kuesioner
tentang tingkat kecemasan,dan akan diambil sempel sebanyak 96 sampel di ruangan
amarta, pengambilan sempel juga tertuju pada kriteria inklusi dan eksklusi.

5. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Penelitian ini bukan termasuk uji coba klinis atau intervensi (tidak relevan).

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (P-1, 3, 5)
Populasi adalah sebagian dari sampel objek penelitian atau objek yang akan diteliti
(Notoatmojo, 2010). Populasi pada penelitian ini adalah ibu hamil primigravida trimester
ketiga di Ruangan Amarta, Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo, rata-rata selama 1 bulan
pada bulan Juli berjumlah 54 orang. Jumlah sampel dalam penelitian ini menggunakan
data satu bulan terakhir yaitu pada bulan September 2019. Jumlah pasien pada satu bulan
tersebut yaitu sebanyak 54 orang di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo di ruang
Amarta, karena data belum didapat maka rumus yang dibutuhkan untuk mengetahui
jumlah sempel adalah menggunakan rumus Lameshow (dalam Riduwan & Akdon, 2010)
:
n = Za² x P x Q
L²
Keterangan :
n = Jumlah sampel minimal yang diperlukan
Za = Nilai setandar dari distribusi sesuai nilai α = 5% = 1,96
P = Prevalensi outcome, karena data belum didapat,maka dipakai 50%
Q = 1-P
L = Tingkat ketelitian 10%

Berdasarkan rumus, maka n = (1,96)² x 0,5 x 0,5 = 96,04

Jadi pasien Ruangan Amarta di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo yang dapat
dijadikan sebagai responden sebanyak 96 orang dengan kriteria yang dikehendaki peneliti.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

1. Kriteria inklusi yang digunakan dalam penelitian ini meliputi:
a. Ibu hamil trimester ketiga.
b. Primigravida.
c. Dapat baca dan tulis.
d. Sehat jasmani dan rohani.
e. Composmentis.
f. Bersedia menjadi respondem dalam penelitian
2. Kriteria eksklusi penelitian ini adalah
a. Pasien primigravida yang mengalami komplikasi dalam kehamilan
b. Pasien primigravida yang mengalami Generalized Anxiety Disorder (GAD)

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)

Apabila responden tidak mampu memberikan persetujuan maka peneliti tidak akan
memaksakan responden untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, hal ini sesuai dengan
prinsip etik menghargai hak, dimana setiap responden berhak menolak untuk tidak
berpartisipasi dalam penelitian ini.

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator

Dalam Penelitian ini tidak melakukan intervensi apapun kepada responden (Tidak
Relevan)
4. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 dan 5)

Penelitian ini tidak menggunakan terapi apapun kepada responden (Tidak Relevan).
5. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian

Penelitian ini tidak menggunakan terapi apapun kepada responden (Tidak Relevan).

6. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan

Penelitian ini tidak menggunakan test klinis atau lab (Tidak Relevan)
 I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-
up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan
subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

Penelitian ini belum dilakukan, sehingga belum ada hasil dalam penelitian.

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)

Penelitian ini akan dihentikan apabila jumlah sampel atau responden sudah terpenuhi
sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)


Penelitian ini tidak termasuk penelitian perlakuan ataupun intervensi sehingga tidak
membutuhkan metode pencatatan dan pelaporan adverse event dan pada penelitian ini
tidak akan menimbulkan dampak buruk bagi responden.

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (P-4, 5)

Pada penelitian ini tidak termasuk dalam penelitian intervensi atapun perlakuan
sehingga tidak akan menimbulkan dampak buruk bagi responden.

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Pada penelitian ini tidak termasuk dalam penelitian intervensi ataupun perlakuan sehingga
tidak memiliki resiko luka pada fisik dan penelitian ini tidak menyediakan asuransi maupun
pengobatan utnk responden.
 M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)
1. Rumah Sakit
a. Sebagai informasi yang dapat dimaanfatkan untuk meningkatkan pelayanan
keperawatan khususnya di unit kebidanan .
b. Sebagai dasar pertimbangan pihak rumah sakit untuk membuat atau menetapkan
pengkajian khusus dalam memberikan asuhan keparawatan.
c. Dengan adanya instrumen sekala kecemasan di Rumah Sakit Panti Waluyo
Purworejo, maka pasien ibu hamil dapat di ketahui tingkat kecemasannya sehingga
kita sebagai tenaga medis dapat melakukan tindakan agar pasien kecemasan
teratasi denga berbagai cara misalnya tarik nafas dalam (teknik relaksasi) dan lain-
lain.
2. Institusi Pendidikan
Hasil penelitian diharapkan dapat memberikan sumbangan pengetahuan tentang
tingkat kecemasan ibu hamil primigravida trimester ketiga .
3. Bagi Peneliti
a. Peneliti dapat mengetahui tentang hubungan antara (usia, pendidikan, pekerjaan)
dengan tingkat kecemasan menghadapi persalian.
b. Dapat menambah pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan penelitian sebagai
dasar keilmuwan.

4. Bagi Perawat
Dapat memberikan masukan bagi perawat sehingga dapat menilai tingkat
kecemasan menghadapi persalinan.

5. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai tentang tingkat
kecemasan pada ibu hamil dan dapat digunakan sebagai refrensi untuk pengembangan
penelitian selanjutnya.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
6. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
7. berapa lama (P-6, 14)
Untuk menambah informasi/pengetahuan tentang tingkat kecemasan pada ibu hamil,
supaya ibu hamil dapat mengatasi tingkat kecemasan pada dirinya sendiri dalam
mengalami persiapan persalinan

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)


Sebelum melakukan penelitian, peneliti menjelaskan maksud dan tujuan kepada

responden terkait penelitian yang akan peneliti teliti. Pada tahap awal peneliti
menjelaskan tujuan untuk menjelaskan bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan
dampak buruk bagi responden. Pada penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh
peneliti dengan tidak menyebutkan nama responden. peneliti tidak akan memaksa
responden dan responden memiliki kebebasan untuk menolak menjadi responden.
Apabila saat proses penelitian ini responden merasa di rugikan, peneliti
memperbolehkan responden untuk berhenti atau mengundurkan diri dalam partisipasi
penelitian ini.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)
Pada penelitian ini melibatkan ibu hamil, dimana ibu hamil tersebut dapat terpantau
dengan baik dmana di sebuah kabupaten mempunyai program pada ibu hamil yang
dipantau oleh pemerintah yitu KIA (kesehatan ibu dan anak) diman dalam KIA sudah
sangat lengkap dmana seorang ibu mengandung, jadi buku KIA tersebut dapat
memantau kesehatan ibu dan anak dalam jangka pendek maupun jangka panjang.


P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(P-10, 16, 17)


Informed consent dalam penelitian ini tidak bisa diwakilkan .

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.

Penelitian ini tidak boleh di wakilkan dan penelitian ini umur yang diambil paling
rendah adalah ibu hamil berumur 20 tahun, digolongkan sudah cukup umur dan bukan
anak-anak lagi.

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)


Bagi respoden yang bersedia menjadi reponden dalam penelitian ini akan diberikan
reward berupa bulpoin dari peneliti
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)

Sebelum dilakukan penelitian, peneliti akan menjelaskan maksud dan tujuan serta
manfaat dalam penelitian ini pada calon subyek/responden, setelah responden
mendapat penjelasan mengenai tujuan dan manfaat, lalu peneliti untuk menjelaskan
teknis dari pengambilan data penelitian, dimana peneliti akan memberikan kebebasan
kepada responden untuk bersedia maupun menolak berpartisipasi dalam penelitian ini,
setelah responden bersedia dan menyetujui (informed consent) peneliti akan
memberikan kuisioner yang terdiri dari 7 item pernyataan mengenai tingkat kecemasan,
yang mana kuesioner tersebut dikerjakan selama 5 menit. Pada penelitian ini tidak akan
memberi dampak buruk kepada responden karena tidak memberikan perlakuan kepada
responden.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-
24)
Setelah penelitian ini selesai, hasil dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh
peneliti agar tidak terjadi kebocoran data.

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (P-3) 


Pada proses rekrutmen peneliti merahasiakan data responden dengan menggunakan

nama inisial dan kode

3. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada
keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24)

Langkah-langkah untuk proteksi kerahasiaan data responden dan penghormatan privasi

responden adalah dengan memberikan kode dan inisial nama responden sehingga
kerahasiaan responden akan terjaga.

4. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11,
12)

Peneliti akan menggunakan kode berupa huruf serta inisial nama pada setiap responden
dan hasil dari penelitian ini akan peneliti simpan di dalam penyimpanan khusus skripsi
dan laptop, serta dokumen hanya dapat dibuka oleh peneliti saja serta dipublikasikan
oleh pihak yang berwenang.

5. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis

Pada penelitian ini hanya menggunakan kuesioner yang akan diisi oleh responden yaitu
kuesioner tentang tingkat kecemasan dengan 7 pertanyaan, selama pengisian kuesioner
selama 5 menit.
 S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim
bila diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian prematur keseluruhan penelitian (P-4); 


1. Setelah peneliti membagikan kuesioner kepada 96 responden, lalu peneliti

memeriksa kembali data primer yang didapatkan dari responden, setelah mendapatkan
data tersebut lalu peneliti melakukan pengkodean pada data, setelah dilakukan koding
data peneliti memasukan data tersebut kedalam master tabel dalam komputer yaitu
menggunakan aplikasi software SPSS for windows, setelah itu peneliti
mengelompokkan data kedalam tabel dan mengatur nya sehingga dapat dihitung
distribusi dan prosentasenya, setelah data diperoleh dilakukan analisa menggunakan
software SPSS for windows dengan analisa bivariat yaitu mengetahui karakter dan
variabel yang diteliti dengan menggunakan tabel distribusi frekuensi. Untuk mengambil
data dari responden, peneliti menggunakan kuesioner yang berisi tentang tingkat
kecemasan. Pada analisa bivariat dilakukan pada dua variabel yang diperkirakan
memiliki hubungan yaitu “hubungan antara karakteristik ibu primigravida trimester
ketiga dengan tingkat kecemasan di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo”. . Pada
analisis ini menggunakan uji chi square yaitu digunakan untuk menguji hubungan atau
pengaruh dua buah variabel nominal dan mengukur kuatnya hubungan antar variabel.
(Hastono, 2007). Rumus chi square sebagai berikut :

(𝑂𝑖𝑗−𝐸𝑖𝑗)
X² = ∑ 𝐸𝑖𝑗 .

Keterangan :
Oij = Frekuensi observasi
Eij = Frekuensi harapan
Penguji Hipotesis : X² hitung > X² tabel maka Ho ditolak Ha diterima
dengan taraf signifikansi 10% (α = 0,1).
T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (P-4); 


Penelitian ini bukan penelitian intervensi (Tidak Relevan)

 U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah
langkah berikutnya yang harus dilakukan (P-25)

Penelitian ini akan dilaksanakan sesuai dengan proposal yang telah dibuat dan
disepakati oleh penguji dan pembimbing sehingga peneliti hanya dapat percaya kepada
pembimbing dalam proses pengumpulan data.

V. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk
riset riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai
nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8) 


Untuk hasil pada penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan
pengetahuan hubungan antara karakteristik ibu primigravida trimester ketiga dengan
tingkat kecemasan menghadapi persalinan di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah
dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat
dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk
memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh
mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (P-7)
Pada penelitian ini akan dilaksanakan di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo yaitu
diruangan Amart dengan jumlah sempel 96 responden, responden sesuai dengan
kriteria inklusi dan eksklusi penelitian.

W. Hak atas Data


1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7); 


Untuk publikasi hasil riset pada penelitian ini akan dipublikasikan oleh institusi

X. Publikasi

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang
bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)
 Pada penelitian ini akan di publikasikan oleh pihak institusi dan disesuaikan dengan kaidah-
kaidah yang berlaku supaya tidak menimbulkan kerugian bagi pihak tempat penelitian. Karena
pada penelitian ini merupakan penelitian yang terkait pada institusi (sekolah)

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)

Pada penelitian ini tidak menggunaka intervensi (Tidak Relevan).

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (P-25)

Sumber dana riset dalam penelitian ini berasal dari peneliti sendiri.
Z. Komitmen Etik
2. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Emanuel Anton
NIM : A21801895
Mahasiswa : Program Studi S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong
bahwa memahami prinsip-prinsip etik dalam penelitian dengan menjaga kerahasiaan
responden sesuai dengan etika penelitian

3. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
Judul dalam penelitian ini adalah “Hubungan antara karakteristik ibu primigravida trimester
ketiga dengan tingkat kecemasan menghadapi persalinan di Rumah Sakit Panti Waluyo
Purworejo”. Di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo di ruangan Amarta, yang akan dilakukan
penelitian pada akhir bulan September hingga akhir bulan Oktober 2019.

4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Pada penelitian ini menggunakan data sesuai dengan data yang telah peneliti tuliskan di
proposal yang telah disusun

Purworejo, 9 September 2019

(__________________________
____)
AA. Daftar Pustaka
Amalia, T. (2009). Kecemasan ibu menanti persalinaan.
Diakses tanggal 2 Juli 2019 melalui http://www. Kecemasan
ibu menanti persalinan.htm.
Bethsaida & Pieter. (2013) . Pendidikan Psikologi untuk Bidan Suatu Teori dan
Terapanya, Yogyakarta : Andi Offset , hlm. 226, 250.
Bobak , dkk. (2012). Buku ajar Keprawatan Maternitas Edisi 4. EGC.
Jakarta.
Brooker.C (2009). Ensiklopedia keprawatan. Alih bahasa, Andry
Hartono. Jakarta; EGC.
Curtis , Helena , Barnes. (1999). Biology 5th edition. Worth Publisher
Inc : New York.
Dagun, M. S. (2009). Psikologi Keluarga. Jakarta : Rineka Cipta.
Dariyo. Agoes. (2003). Psikologi Perkembangan Dewasa Muda. Jakarta :
PT. Gramedia Widiyasarana Indonesia.
Depkes RI, (2014) , Buku Kesehatan Ibu dan Anak, Depkes RI, Jakarta.
Efendi, F.M (2009). Keprawatan kesehatan komunitas; teori dan praktek dalam
keprawatan. Jakarta; Salemba Medika.
Farrer , helen. (2001). Maternity care. Seconde edition. Limited , Melbourne.
Hamilton, P.M. (2009). Dasar-dasar Keprawatan Maternitas, Jakarta : EGC.
Hasnah, Triratnawati A, (2009). Penelusuran Kasus kegawatdaruratan Obsetri
yang berakibat kematian maternal studi kasus di RSUD.
Purworejo, Jawa Tengah. Makara Kesehatan vol.7, No2.
Hawari , D. (2009) . Manajemen stres , cemas , dan depresi , Jakarta : Gaya
Baru.
Handayani, Reska. (2015). Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Tingkat
Kecemasan Menjelang Persalinan Pada Ibu Primigravida Trimester III
di Wilayah kerja Puskesmas Lubuk Buaya Padang Tahun 2012. Ners
Jurnal Keprawatan, Vol.11, No. 1, Maret 2015, ISSN: 1907-686X.
Hidayati . R . (2009). Asuhan Keprawatan pada Kehamilan Fisiologis dan
Patologis . Jakarta : Salemba Medika.
Hosseini , S. (2012) . Sexual function of primiparous women after elective
cesarean section and normal vaginal dilivery , vol 9 , American.
Irianti , I; Herlina, N. 2011. Buku Ajar Psikologi Untuk
Mahasiswa Kebidanan. Jakarta : Buku Kedokteran ECG. Hal : 122-9.
Jones Henderson. (2005) . Buku Ajar Konsep Kebidanan . Jakarta : EGC.
Keable , D . (2012). The Management of Anxitey. New York. Churchill.
Manuaba , IBG . (2010). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB untuk
Pendidikan Bidan Edisi II. Jakarta : EGC.
Mochtar, Rustam. (2009). Sinopsis obsetri: obsterti fisiologi & obsterti
patologi.
Edisi 2. Jakarta: EGC.
Nolan . (2006). Kahamilan dan Melahirkan. Jakarta : EGC.
Novriani , Wira., dan Sari, Febria Syafyu. (2017). Dukungan Keluarga dengan
Kecemasan Menjelang Persalinan Trimester III. Jurnal Ipteks Terapan,
Vol. 11, No. 1, Maret 2017, ISSN: 1979-9292.
Notoatmodjo. S. (2010). Metodologi penelitian kesehatan . Jakarta; PT. Rineka
Cipta.
Rochjati, 2003. Skrining Antenatal Pada Ibu Hamil. Cetakan pertama. Penerbit
Airlangga University Press. Surabaya.
Sastroasmoro. S. Ismael, S. (2011). Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis.
Edisi 4. Jakarta: Sagung seto.
 Spitz, Elizabeth., dkk. (2013). Aniety Symptoms and Coping Strategies in the
Perinatal Period. BMC Pregnancy & Childbirth, Vol. 13, No. 233.
Simkin , P . (2007). Panduan lengkap kehamilan , melahirkan
dan bayi . Jakarta : Arcan.
Simamora, R. (2008). Buku Ajar Pendidikan dalam Keperawatan. Jakarta : EGC
Tai. C & Urquhart. D. (2010). The journal of obsetric and gynaecology
research.
Taylor , Shelley E. (2010). Health Psychology (5th ed). New York : McGraw-
Hill.
Triwidarsi. (2009). Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kecemasan Ibu
Primigravid , Trimester Ketiga Dalam Menghadapi Persalinan.
Diakses tanggal 5 Juli 2019, melalui http:jtpunimus-gdl-triwidarsi-
6026-1
Varney , Helen , dkk. 2003. Buku Ajar Asuhan Kebidanan . Jakarta : EGC.
World Health Organization (WHO) . (2015) . Maternal Mortality, WHO.
World Health Organization (WHO) . (2013) . Interventions for Common
Perinatal Mental Disorder In Women In Low- and Middle-Income
Countries : A Systematic Review and Meta-analysis.
Zigmond AS, Snaith RP. (1994) The HADS : Hospital Anxiety and Depression
Scale. Windsor : NFER Nelson.
(HADS) : Validation in A Greek General Hospital Sample. Annals
of General Psychiatry 2008; 7:4.
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Lembar Informed Consent
3. Instrumen
4. Surat Permohonan