PERSETUJUAN PEMBERIAN PRODUK DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui untuk dilakukan pada diri saya tindakan :
Tindakan transfusi darah atau tindakan administratif yang berhubungan dengan
pemberian produk darah :
Komponen darah segar : ( beri tanda V pada kotak yang tersedia )
Sel Darah Merah/ PRC Darah Lengkap/WB
Thromboferesis Trombosit Concentrate/ TC
PCR Leucodepleted Cryoprecipitate AHF
Plasma beku segar/FFP Liquid Plasma/ LP
Atau produk Plasma lainnya :…………………. ( tulis nama produk lain dengan jelas )
Yang disarankan oleh dokter : ………………………………………………………
Cara kerja tujuan dan komplikasi serta resiko yang mungkin terjadi dari tindakan
tersebut telah dijelaskan pada saya oleh dokter tersebut di atas :
Saya juga telah dijelaskan mengenai :
 Manfaat dari tindakan yang dilakukan seperti ………………………………………
 Pilihan tindakan alternatif seperti :…………………………………………………
RESIKO DARI TINDAKAN YANG DITAWARKAN
Resiko yang didapat terjadi antara lain : reksi alergi, demam, pusing/ sakit kepala, mual
muntah , kejang, sesak nafas, nyeri dada, nyeri pinggang, kulit kemerahan, jantung
berdebar, dan shock.
Resiko lainnya yang dapat terjadi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saya menyadari resiko resiko yang telah tercantum dalam lampira tersebut
berhubungan dengan prosedur yang ditawarkan kepada saya.
KOMPLIKASI, KONDISI YANG TAK TERDUGA & HASIL YANG DIPEROLEH
Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan transfusi darah, berbagai resiko dan
komplikasi yang tidak di diskusikan sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga
menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tersebut ada kemungkinan
timbulnya kondisi-kondisi yang tidak terduga dimana hal tersebut memerlukan tindakan-
tindakan medis lainnya, untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan tersebut
apabila diperlukan. Selanjutnya saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji
yang diberikan kepada saya sehubungan dengan hasil dari segala tindakan dan atau
perawatan.

Baturaja, …………,…………….
SAKSI-SAKSI : Pasien/Keluarga
1.Perawat jaga……………..
2.Perawat jaga…………….. (…………………………….)
2. Keluarga pasien………………