FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

MATA KULIAH KMB

1. PENGKAJIAN
a. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No.Register :
Diagnosa medis :
Tanggalmasuk :
Tanggal pengkajian :
2. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. Dengan pasien :
Alamat :
b. KELUHAN UTAMA/LINGKUP MASALAH KEPERAWATAN

c. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

d. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

e. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

f. DATA BIOLOGIS
1. Penampilan Umum

2. Activity Dailly Living

NO ADL DIRUMAH DI RS
1 Nutrisi:
a. Makan
- Jenis menu
- Frekuensi
- Porsi
- Pantangan
- keluhan
b. Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
2 Istirahat dan tidur
a. Malam
- berapa jam
- Dari jam …. S/d ….
- Kesukaran tidur
b. Siang
- berapa jam
- Dari jam … s/d ….
- Kesukaran
3 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- kesulitan
b. BAB
- Frekuensi
- konsistensi
- Warna
- Bau
- kesulitan

4 Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi
- sabun
- gosok gigi
b.Berpakaian
 - Ganti pakaian

6 Mobilitas dan aktivitas

- Aktivitas
- Kesulitan

3. Data hasil pemeriksaan fisik

a. Sistem Persyarafan
1) Status Mental
2) Tingkat kesadaran
3) Refleks-refleks
4) Nerveus Cranial
b. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
c. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi
2) Auskultasi
3) Perkusi
4) Palpasi
d. Sistem Cardiovasculer
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
e. Sistem Integumen
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
f. Sistem Musculoskeletal
1) Inspeksi
2) Palpasi
 3) Perkusi
4) Auskultasi
g. Sistem Genitourinaria
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi

4. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. non verbal
b. Verbal
c. Status Emosi
d. Konsep diri
e. Interaksi sosial
f. Pola koping

2. Spiritual

5. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Therafi

ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
ETIOLOGI
 DIAGNOSA PERENCANAAN
N PELAKSANA EVALUA
KEPERAWAT TUJUA INTERVEN RASION
O AN SI
AN N SI AL