Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun per Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 bulan Sasaran Sub n Target Penyebab Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tahun n
Program (dalam komula Variabel Masalah
sasaran)
%) tif

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1.Pelayanan Kesehatan pada Usia pelayanan Melakukan kegiatan
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di kesehatan pada pelayanan kesehatan
screening usia lanjut 10581 setiap bulannya sesuai
(65,5%) dari jadwal oleh petugas desa
masing masing dan
16153 target melakukan screening yang
yang ditentukan sudah ada di pelayanan di
100% 75% 21538 21538 16153.5 10581 65.5 87.3 sehingga masih posyandu desa
kurang 34,5%

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Pelayanan Mempertahankan

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut kesehatan pada kegiatan pelayanan
( >60 tahun ) pra lansia kesehatan setiap
tercapai 9504 bulannya sesuai jadwal
oleh petugas desa masing
(137,5%) dari masing dan melakukan
target sasaran screening yang sudah ada
75% 56% 16380 12285 6910.3125 9504 137.5 244.5 6910,3 sehingga di pelayanan di posyandu
pelayanan pra desa
lansia sudah
tercapai

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling
 3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo
dilakukan pada kelompok k
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 (dalam Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program %) Variabel Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
2.Rasio Rujukan Rawat < 5% kasus
Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita 100% orang

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar

5. Setiap penderita 100% orang

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi

9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent
 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep

pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika <8% resep

pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia
6. Rerata item obat yang 2,6 resep
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20% orang

BTA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 40% tempat tidur
Rate(BOR)
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun target per Target % Ketercapa Analisa Akar
Satuan Total (dalam Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 bulan Sasaran Cakupan Sub ian Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan Variabel Program Tahun n Lanjut
Program (dalam komulatif Riil Variabel Masalah
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang ditemukan 80% 60% 279 penemuan dan melakukan
dan diobati pengobatan kasus koordinasi dengan
tb 56 orang jejaring klinik
(41,8%) dari 133 ataupun
target yang RS,koordinasi
ditentukan,sehingg dengan sejawat di
a capaian Tb yang desa dan
223.2 133.92 56 41.8 69.7 diobati masih Kader,mengikuti
kurang 58,2% kegiatan posbindu
untuk bulan
selanjutnya

2.Terduga TBC yang 100% 75% 445 terduga tb yang meningkatkan

mendapatkan pelayanan mendapatkan
pelayanan sesuai
diagnostik baku standartdari bulan koordinasi dengan
januari sampai jejaring klinik
september ataupun
sejumlah 391 RS,koordinasi
445 333.75 391 117.2 156.2 (117%) orang dari dengan sejawat di
333,75 target yang desa dan
ditentukan Kader,mengikuti
kegiatan
kunjungan dan
skrining di masing
masing wilayah
pada bulan
3.Angka Keberhasilan 90% 68% 75 angka keberhasilan selanjutnya
melakukan
pengobatan kasus TBC pengobatan kasus pengawasan
TBC dari 67 pasien kepada pasien dan
( Success Rate/SR) yang harus sembuh pengawas minum
di bulan jan - sep obat,kunjungan
2019 adalah 61 rumah oleh kader
pasien DO 3 dan petugas di
orang,pindah 2 desa untuk
67.5 45.5625 61 133.9 198.3 orang,proses 1 memantau
pengobatan
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
3.PE kasus DBD 100% orang

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100% orang
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria 100% orang

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap)

2. UCI desa 95% orang

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% orang
usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 98% orang
kelas 1 SD
 5. Imunisasi Campak pada 98% orang
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) >80% laporan
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha
mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha
melaksanakan kegiatan n
Posbindu PTM

2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah

Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara 100% orang
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang

rahim dan kanker Payudara (akumulasi
pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai
tahun 2015
- 2019)
NO MASALAH Analisa Akar RENCANA TINDAK
Penyebab Masalah LANJUT
1 penemuan dan belum semua pasien melakukan koordinasi
pengobatan kasus tb 56 terduga TB dengan jejaring klinik
orang (41,8%) dari 133 mempunyai hasil yang ataupun RS,koordinasi
target yang TCM positif,terlalu dengan sejawat di desa
ditentukan,sehingga ketat skrinning TB dan Kader,mengikuti
capaian Tb yang diobati sehingga kualitas kegiatan posbindu
masih kurang 58,2% skrining TB tidak untuk bulan selanjutnya
mendapatkan hasil
yang mencapai target

LANSIA

NO MASALAH Analisa Akar RENCANA TINDAK

Penyebab Masalah LANJUT
1 pelayanan kesehatan karena tidak semua Melakukan kegiatan
pada usia lanjut 10581 data atau rekam pelayanan kesehatan
(65,5%) dari 16153 target medis dimasukan ke setiap bulannya sesuai
yang ditentukan sehingga simkesmas sehingga jadwal oleh petugas
masih kurang 34,5% tidak dapat terhitung desa masing masing
dan melakukan
screening yang sudah
ada di pelayanan di
posyandu desa
 TINDAK LANJUT
meningkatkan koordinasi
dengan jejaring klinik
ataupun RS,koordinasi
dengan sejawat di desa dan
Kader,mengikuti kegiatan
posbindu untuk bulan
selanjutnya
HASIL YANG DICAPAI MONITORING DAN EVALUASI Pelaksana Koordinat
or
hasil capaian bulan
agustus didapatkan
hasil 56orang
(41,8%) dari 133
target yang
ditentukan,sehingga
capaian Tb yang
diobati masih
kurang 58,2%

TINDAK LANJUT HASIL YANG DICAPAI MONITORING DAN EVALUASI Pelaksana Koordinat
or
Melakukan kegiatan capaian bulan
pelayanan kesehatan setiap agustus didapatkan
bulannya sesuai jadwal oleh 9275(43%) dan
petugas desa masing masing pada bulan
dan melakukan screening september
yang sudah ada di pelayanan didapatkan 10581
di posyandu desa (65,5%)
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Keterca
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa paian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical dan pelabelan 100% obat
obat high alert, LASA dan kadaluarsa,
serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian
obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 100% ruang

5R

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya
Manusia
5. Manajemen
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan
Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1.Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera
7. Pelayanan Kesehatan Lansia
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra

IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
 4. Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

V Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien
3. Sasaran keselamatan pasien
4. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi