PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang
e-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
Kecamatan Gunungguruh Kabupaten Sukabumi 43156

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBOLANG

NOMOR 440/ /SK.ADMEN-1/CBL/I/2019
TENTANG
.................................................
Kepala UPTD Puskesmas Cibolang

Menimbang : a. bahwa .............................................;

b. bahwa .............................................;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................;

2. Peraturan Pemerintah ........................;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : (Judul ditulis kembali)

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

Ditetapkan di...................................
Pada tanggal....................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBOLANG,

NAMA
( Tanpa Gelar, Nip dan pangkat)
Salinan sesuai dengan aslinya
KASUBBAG TATA USAHA

NAMA
Pangkat
NIP.