BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengertian pengkajian didefinisikan sebagai pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, social dan lingkungan

Kegiatan utama dalam tahap pengkajian adalah pengumpulan data,

pengelompokan data, dan analisis data guna perumusab diagnosis keperawatan.
Pengumpulan data merupakan aktifitas perawat dalam mengumpulkan informasi
yang sistmik tentang klien.

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama,
riwayat utama, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian pengkajian keperawatan dewasa?
2. Bagaimana tahapan pengkajian pada keperawatan dewasa?
3. Bagaimana cara pengumpulan data pada keperawatan dewasa?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk dapat mengetahui pengkajian keperawatan dewasa.
2. Untuk dapat mengetahui tahapan pengkajian pada keperawatan dewasa.
3. Untuk dapat mengetahui cara pengumpulan pengkajian pada keperawatan
dewasa.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengkajian Keperawatan Dewasa

2.1.1 Pengertian Pengkajian

Pengertian pengkajian didefinisikan sebagai pemikiran dasar dari

proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau
data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-
masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,
social dan lingkungan.

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam 4 tahap

kegiatan, yang meliputi : pengumpulan data, analisis data, sistematis data
dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan
dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus
selalu didokumentasikan).

Pengumpulan data harus menggambarkan dua hal yaitu : status

kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang klien yang dialami
oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang konferensif adalah kumpulan

data yang diberisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data focus
keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

2
2.1.2 Tahapan Pengkajian

Kegiatan utama dalam tahap pengkajian adalah pengumpulan data,

pengelompokan data, dan analisis data guna perumusab diagnosis
keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktifitas perawat dalam
mengumpulkan informasi yang sistmik tentang klien.

1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi yang sistemik
tentang klien termasuk kekuatan dan kelemahan klien. Data
dikumpulkan dari klien, keluarga, orang terdekat, masyarakat, grafik
rekam medik. Klien adalah sumber informasi primer, sumber data yang
asli sumber informasi sekunder terdiri dari data yang sudah ada atau dari
orang lain selain klien. Sumber- sumber sekunder meliputi catatan
kesehatan klien, laporan dari laboratorium dan tes diagnostik, keluarga,
orang terdekat, masyarakat dan anggota tim kesehatan. Metode utama
yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik.
a. Wawancara
Wawancara atau interviu merupakan metode pengumpulan
data secara langsung dan antara perawat dengan klien. Disini
perawat mendapatkan respon langsung dari klien melalui tatap muka
dan pertanyaan yang diajukan. Data wawancara adalah semua
ungkapan klien, tenaga kesehatan, atau orang lain yang
berkepentingan termasuk keluarga, teman, dan orang terdekat klien.
b. Observasi
Merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan
visual dengan menggunakan panca indra. Kemampuan melakukan
observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan
banyak latihan. Unsur terpenting dalam observasi adalah
mempertahankan objektivitas penilaian. Mencatat hasil observasi

3
 secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, didengar, dicium dan
dikecap akan lebih akuran dibandingkan mencatat interpretasi.
Seseorang tentang hal tersebut.
c. Pemeriksaan
Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh
guna menentukan ada atau tidaknya penyakit yang didasarkan pada
hasil pemeriksaan fisik dan lboratorium. Pemeriksaan fisik berfokus
pada repon klien terhadap masalah kesehatan yang dialaminya.
2. Organisasi Data
Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan
untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan
data. Krangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat
melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik, mencegah tidak
tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam
analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan.
3. Validasi Data
Validasi data adalah kegiatan “Double-Ceking” atau verifikasi data
untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data.
Dengan memvalidasi data membantu perawat memastikan kelengkapan
informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif
mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam
mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan
dalam penulisan dan identifikasi masalah.
4. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam
pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian tentang
subtansi ilmu keperawatan proses penyakit.

4
2.1.3 Sumber Data
1. Sumber Data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,
yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber Data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang

terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lainnya
yang mengerti dan dekat dengan klien.

3. Sumber Data Lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan

riwayat penyakit dan masa lalu.

2.1.4 Jenis Data

1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku),
seperti : warna kulit, tanda-tanda vital (TTV), tingkat kesadaran, dll.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.

2.1.5 Cara Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya
dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien,
keluhan utama, riwayat utama, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,
intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya cara yang
digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain:

5
1. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya jawab

yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga
disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan
hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi oleh klien,
dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuandari
wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin antara perawat
dengan klien serta membantu perawat untuk menentukan investigasi
lebih lanjut selama tahap pengkajian semua interaksi perawat dengan
klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi perawat adalah
suatu proses yang komplek dan memerlukan komampuan skil
komunikasi dan interaksi. Teknik tersebut mencakup keterampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang
tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup,
menggali jawaban dan memfalidasi respon klien. Teknik non verbal
meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak
mata.Tahap wawancara atau komunikasi:

a. Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena
akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan
klien. Perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan
kepada klien kapan mereka sanggup.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah
dengan memperkenalkan diri: nama,status,tujuan wawancara, waktu
yang diperukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok

6
 pembicaraan.peawat harus memberi tahu informasi kepada klien
mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan
dimana,bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahui.
c. Isi/tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara,perawata memfokuskan
arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui.hal-hal
yang perlu diperhatikan:
1) Fokus wawancara adalah klien
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian, jelaskan bila perlu
3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleeh klien
5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada
waktunya
6) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannnya
7) Sentuhan terapeutik,bila diperlukan dan memungkinkan.
d. Terminasi
Perawat memprsiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu
klien harus mengetahui kapan wawancara perawat dan tujjuan dari
perawat pada awal perkenlan,sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan
dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan,perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan
klien adalah:
a. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya.
b. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas.

7
c. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien.
d. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatia.
e. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
f. Tidak bersifat menggurui.
g. Memperhatikan pesan yang disampaikan.
h. Mengurangi hambatan-hambatan.
i. Posisi duduk yang sesuai ( berhadapan, jarak tepat atau sesuai cara
duduk).
j. Menghindari adanya interupsi.
k. Mendengarkan penuh dengan perasaan.
l. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien.

8
 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan
Pengkajian keperawatan data dasar yang konferensif adalah kumpulan
data yang diberisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data focus keperawatan
adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.
3.2 Saran
Demikian makalah yang telah kami susun, semoga dengan makalah ini
dapat menambah pengetahuan serta lebih bias emahami tentang pokok
bahasan makalah ini bagi para para pembacanya dan khususnya bagi
mahasiswa yang telah menyusun makalah ini. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi semua.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan
praktik. Yogyakarta: Buku kedokteran EGC.

Marcia, Stanhope Ruth N. Knollmueller (2008). Buku Saku Keperawatan Komunitas.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

10